兰州市基本医疗保险定点医疗机构

定岗医师管理暂行办法

 

第一条 为进一步加强对全市基本医疗保险定点医疗机构医疗（保）服务管理，严格规范定点医疗机构定岗医师医疗（保）服务行为。根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和甘肃省人社厅《关于建立定点医疗机构医师信用评价制度试点的通知》（甘人社通[2013]172号）的有关规定和要求。结合全市医疗保险工作实际，制定本办法。

第二条  基本医疗保险定点医疗机构定岗医师（以下简称定岗医师）是指经兰州市医疗保险经办机构登记备案，在市医保定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施定岗医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。

第三条  实行定岗医师登记备案制度。申请定岗医师应当符合下列基本条件：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格；

（二）在兰州市基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；

（三）能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查；

（四）参加兰州市医疗保险经办机构统一组织的基本医疗保险政策、业务及相关知识考试，且成绩合格。　

第四条  定岗医师申请程序：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。

（二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者，参加兰州市医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识考试。年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试，年龄在50周岁以上（含50周岁）的采取开卷形式考试。

（三）考试合格者，填写《兰州市基本医疗保险定点医疗机构定岗医师申请登记表》（附件一，以下简称《定岗医师登记申请表》），并提供相关证件和材料，市医疗保险经办机构审核和网上公示后，予以登记备案，并以书面形式通知定点医疗机构。市医疗保险经办机构委托定点医疗机构与登记备案后的医师签订《兰州市基本医疗保险定点医疗机构定岗医师服务协议》（附件二，以下简称《定岗医师服务协议》），协议期限为两年。协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议，如有扣分记录的则重新考核登记后续签协议。定点医疗机构应及时做好新增医师申请登记、退休、离岗及调出医师的协议终止或变更等动态申报管理。

（四）在启动本办法时，对现有定点医疗机构中符合第三条前三款的、且近两年在为参保人员提供医疗服务时没有违规现象的人员免予考试，实行一次性集体准入制度。在其填写《定岗医师申请登记表》，并按规定提供相关证件和材料后，经市医疗保险经办机构审核和网上公示，予以登记备案，并委托定点医疗机构与登记备案后的医师签订《定岗医师服务协议》。今后凡新增定岗医师登记备案（含有扣分记录人员的重新考核登记）均按照本条前三款程序进行。

（五）全市定岗医师登记备案工作由市医疗保险局组织实施，首次登记备案工作于2014年3月底前完成。今后于每年1月和7月分两次对新增定岗医师登记备案（含有扣分记录人员的重新考核登记）和医疗保险政策法规、业务及相关知识考试。市医疗保险局于每次登记备案工作结束后一个月内，将全市登记备案情况书面报告市人力资源和社会保障局。

第五条  医疗保险定岗医师确定后，由市医疗保险经办机构制定具体可行的培训方案，在定点医疗机构配合下定期对定岗医师进行医疗保险政策培训。

第六条  定岗医师医疗服务要求：

（一）熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定，自觉履行定点服务协议；   

（二）施诊时应核对参保人员的医疗保险证和社会保障卡（或医疗保险卡），做到人、证相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整； 

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量；

（四）坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收危、重病人；不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院；

（五）严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级”；

（六）严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊特殊慢性病病种用药及住院病人出院带药等规定；

（七）严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。

第七条  非定岗医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第八条  建立全市统一的定岗医师管理数据库。市医疗保险经办机构将定岗医师建立规范性编码，并将定岗医师编码导入医疗保险信息系统和各定点医疗机构HIS系统。定岗医师在为参保人员提供服务时，将所开处方和本人姓名（或编码）一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认管理、审核与结算。

  第九条  对定岗医师的医疗服务行为实行积分制管理，协议期内初始积分为10分。

第十条  出现下列情形一次扣计10分：

（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；

（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

（三）为参保人员提供医疗服务过程中，出现明显医疗事故的；

（四）故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；

（五）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的。

（六）其它严重违反医疗保险管理规定的。

第十一条  出现下列情形一次扣计5分：

（一）不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录及医疗保险其他规定，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付范围的；

（二）将基本医疗保险范围外病种，如将应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担和在境外就医的费用，未经批准纳入医疗保险支付范围的；

（三）挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；

（四）拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的；

（五）经分析查实人为分解住院的；

（六）病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；

（七）违反本办法规定，为非定岗医师签名开具医疗保险处方的。

（八）其他违反医疗保险规定的。

  第十二条  出现下列情形一次扣计1-3分：

（一）不核验参保人员医疗保险证和社会保障卡（或医疗保险卡）等资料，或核验参保人信息有出入不及时纠正、上传的；

（二）不因病施治，开虚假处方、大处方，或超规定剂量配药明显容易形成浪费的；

（三）医嘱及处方有分解收费、变通收费，滥检查、重复检查，加重参保人员个人负担的； 

（四）不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断；经查实将住院病种人为“诊断升级”的；

（五）拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点药店购药的；

（六）对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；

（七）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；

（八）拒绝参加医疗保险政策培训，对医疗保险政策乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成一定不良影响的；因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；

（九）其他违反医疗保险规定的。

第十三条  对定岗医师发生的违规情况，由市医疗保险经办机构牵头组织负责调查核实，定点医疗机构应积极协助配合。违规扣分情况经确认后，医疗保险经办机构以书面形式告知其所在定点医疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。

第十四条  建立与定岗医师协议管理相配套的管理制度，强化定岗医师服务协议的管理、考核与奖惩。

第十五条  在协议期内违规累计扣分达6分的，按《定岗医师服务协议》约定暂停医疗保险服务3个月；协议期内累计扣分达8分的，按《定岗医师服务协议》约定暂停医疗保险服务6个月；协议期内累计扣分达10分以上的，按《定岗医师服务协议》约定终止协议，取消定岗医师资格。

造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，由市医疗保险经办机构可予以公开曝光。

第十六条  凡被取消定岗医师资格的医师，须在一年后经过统一培训并考核合格，方可再次获得定岗医师资格；两次被取消定岗医师资格者，将永久性的被取消兰州市医保定点医疗机构定岗医师资格。

第十七条   市医疗保险经办机构要定期对定点医疗机构定岗医师进行考核，加强对定岗医师的管理，建立将考核结果与定点医疗机构年度考核的挂钩机制，切实使定岗医师较好地履行自己的职责，更好地为参保人员服务，并在每个协议期按一定的比例推荐上报诚信定岗医师。市医疗保险经办机构对审核后的诚信定岗医师给予通报表彰。

第十八条  医疗保险经办机构建立定岗医师服务诚信档案。对定岗医师履行《定岗医师服务协议》，遵规守信的情况，以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时记入医疗保险信息系统，作为告知警示、暂停或终止《定岗医师服务协议》、续签协议、评选诚信定岗医师的重要依据。

第十九条  充分发挥社会监督作用。医疗保险经办机构通过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施，及时掌握定岗医师为参保人员的服务情况；定点医疗机构应将本机构定岗医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。

第二十条　把定岗医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理定岗医师中的责任，并将考核结果与考核预留金和定点医疗机构分级评定挂钩。一个协议期内，当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的2%时，不得参与本年度A级定点医疗机构的评定，并相应扣减一定比例的考核预留金；当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的5%时（定点医疗机构核定医师不足20人的，有2人出现取消资格；核定医师不足10人的，有1人出现取消资格），市医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，并相应扣减一定比例的考核预留金。待医疗机构完成整改，并经市医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。

第二十一条  兰州市生育保险、工伤保险亦适用本办法。

第二十二条  本办法由兰州市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十三条  本办法自下发之日起施行。