兰州市人社局关于对2014年兰州市医保定点医疗机构专项检查情况的通报
兰州市人力资源和社会保障局文件
兰人社发（2014）122号
2014年1月，兰州市人力资源和社会保障局组成专项检查工作组，对兰州市部分医保定点医疗机构医保患者病历进行了专项检查，现将检查情况和发现的问题通报如下。
一、检查内容和目的
本次检查主要通过审阅被检查定点医疗机构收治医保患者的住院病历，查看是否存在不规范、不合理诊疗行为，造成医保基金不合理支出的情况。在检查中重点分析是否存在四个方面的问题和违规行为：不符合住院条件收治住院的问题；过度检查、过度治疗、过度用药以及不合理检查治疗用药的问题；分解住院的问题；病历中弄虚作假套取基金的问题。通过检查，被检查单位不同程度的存在一些问题。
二、基本情况
此次检查，检查组基于对2012年医保结算数量较多病种和2013年医保基金专项检查情况的分析，选择了9家定点医疗机构进行了检查，共调取了8家定点医院的9265份医保患者住院病历(甘肃大肠肛门医院未按要求提供病历)，经过初步筛查分析，筛选了8家定点医院的6745份病历请专家进行了审阅，共发现有四个方面问题的病历2035份，占调取病历数的21.96％，占审阅病历数的30.17％。其中：涉及不符合住院条件住院问题的病历651份，占审阅病历数的9.65％；涉及过度检查、过度治疗、过度用药、不合理检查治疗问题的病历998份，占审阅病历数的14.80％；涉及分解住院问题的病历26份，占审阅病历数的0.39％；涉嫌有虚假病历、违造病历问题的病历360份，占审阅病历数的5.33％。发现的问题涉及医疗费用总额290.42万元，造成医保基金不合理支出245.88万元。
三、检查发现的具体问题
（一）兰州脊椎病骨科医院
检查共调取兰州脊椎病骨科医院2013年医保患者病历381份，经过筛选，共对350份病历请专家进行了审阅，发现有问题病历93份， 占审阅病历数的26.57％。
1.重点检查的四个方面问题
（1）有不符合住院条件收治住院问题的53份， 占审阅病历数的15.14％；
（2）有过度检查、过度治疗、过度用药和不合理检查、治疗、用药问题的25份，占审阅病历数的7.14％；
（3）有分解住院问题的7份， 占审阅病历数的2％；
（4）有8份病历存在雷同或内容矛盾观象，占审阅病历数的2.29%。
2．其他问题
（1）病历中无费用总额，无各项目收费情况；
（2）患者主要为颈椎或腰椎疾病，但大部分病历中有颈椎或者腰椎X线检查医嘱但无报告单等必要的检查项目影像或报告资料；
（3）部分病历诊断依据不充分，在缺少必要的检查项目报告单、影像资料情况下作出诊断，依据不足；
（4）住院标准把关不严，存在不符合条件住院和未确诊疾病就收治入院的情况；
（5）有较大数量的超范围检查情况，对脊椎病骨科病患者进行了不必要的腹部超声、泌尿系超声、妇科超声、肝炎全项、HIV、TPPA、血型、凝血等项目检查；
（6）病历中病程记录不规范、不详细；
（7）存在出院带药过量或所带药品与诊断疾病不符的问题。
（二）甘肃侯丽萍中医风湿病医院
检查共调取甘肃侯丽萍中医风湿病医院2013年医保患者病历1309份，经过筛选，共对1200份病历请专家进行了审阅，发现有问题病历664份，占审阅病历数的55.33％。
1．重点检查的四个方面问题
（1）有不符合住院条件收治住院问题的177份，占审阅病历数的14.75％；
（2）有过度检查、过度治疗、过度用药和不合理检查、治疗、用药问题的420份，占审阅病历数的35％；
（3）有分解住院问题的5份，占审阅病历数的0.42％；
（4）有62份病历存在雷同或内容矛盾现象，占审阅病历数的5.17％。
2．其他问题
（1）住院标准把关不严，存在不符合条件住院和未确诊疾病
就收治入院的情况；
（2）病历中无费用总额，无各项目收费情况；
（3）诊断依据不足，部分病历从检查影像和报告单看没有所诊断疾病的指征；
（4）有较大数量的超范围检查情况，对颈、腰、膝等骨科病患者进行了不必要的腹部超声、妇科超声等项目的检查；
（5）有较大数量的过度治疗，对每个患者做6—10种理疗项目，一方面不必要，另一方面其可能性、真实性值得怀疑；
（6）有过度用药现象，部分患者每天要服三、四种中药汤剂，每种一天三次，合计每天要服9—土2碗汤药，其中部分药量已达中毒剂量，一方面是过度用药，另一方面其可能性、真实性值得怀疑；
（7）有超范围收治患者现象，作为风湿病、骨科病专科医院，收治有高血压、尿潴留、尿路感染、硬皮病等疾病患者。
（三）兰州中西医结合医院
检查共调取兰州中西医结合医院2012年、2013年兰州市部分医保患者病历2849份，经过筛选，共对1571份病历请专家进行了审阅，发观有问题病历350份，占审阅病历数的22.28％。
1．重点检查的四个方面问题
（1）有不符合住院条件收治住院问题的4l份，占审阅病历数的2.61％；
（2）有过度检查、过度治疗、过度用药和不合理检查、治疗、
用药问题的111份，占审阅病历数的7.07％；
（3）有分解住院问题的8份，占审阅病历数的0.51％；
（4）有190份病历存在雷同或内容矛盾现象，占审阅病历数的12.09%。
2.其他问题
（1）部分病历中无费用总额，无各项目收费情况；
（2）住院标准把关不严，存在不符合条件住院和未确诊疾病就收治入院的情况；
（3）诊断依据不足，部分病历从检查影像和报告单看没有所诊断疾病的指征；
（4）有一定数量的超范围检查情况，对部分患者进行了不必要的腹部超声、妇科超声等项目的检查；
（5）有过度用药、过度治疗现象，给部分患者使用不必要使用且价格较高的进口奥美拉唑、一次性乳化刀等药品和治疗；
（6）超声检查图片所显示时间同报告时间相距较远，超声检查的真实性可疑。
（四）兰州观代男科医院
检查共调取兰州观代男科医院201-3年医保患者病历230份，经过筛选，共对230份病历请专家进行了审阅，发观有问题病历30份，占审阅病历数的13.04％。
1．重点检查的四个方面问题
（1）有不符合住院条件收治住院问题的4份，占审阅病历数的1.74％；
（2）有过度检查、过度治疗、过度用药和不合理检查、治疗、用药问题的3份，占审阅病历数的1.30%；
（3）有分解住院问题的2份，占审阅病历数的0.87％；
（4）有21份病历存在雷同或内容矛盾现象，占审阅病历数的9.13％。
2．其他问题
（1）病历中无费用总额，无各项目收费情况；
（2）部分病历中有检查医嘱但无报告单等必要的检查项目影像或报告资料；
（3）部分病历诊断依据不充分，在缺少必要的检查项目报告单、影像资料情况下作出诊断，依据不足；
（4）超声检查图片所显示时间同报告时间不一致，超声检查的真实性可疑；
（5）超声检查图像、前列腺检查报告有雷同现象，检查结果中存在图形完全相同但报告结果不同的情况。
（五）甘肃玛丽亚妇科医院
检查共调取甘肃玛丽亚妇科医院2013年医保患者病历150份，共对150份病历请专家进行了审阅，发现有问题病历49份，占审阅病历数的32.67％。
1．重点检查的几个方面问题
（1）有不符合住院条件收治住院问题的32份，占审阅病历数的21.33％；
（2）有过度检查、过度治疗、过度用药和不合理检查、治疗、用药问题的17份，占审阅病历数的11.33％。
2．其他问题
（1）病历中无费用总额，无各项目收费情况；
（2）住院标准把关不严，存在较多不符合条件收治住院的情况，其中大部分疾病可以门诊治疗；
（3）有较大数量的过度检查情况，部分检查项目没有必要做。
（六）甘肃锦华医院
检查共调取甘肃锦华医院20l3年兰州市医保患者病历494份，共对428份病历请专家进行了审阅，发现有问题病历139份，占审阅病历数的32.48％。
1.重点检查的几个方面问题
（1）有不符合住院条件收治住院问题的34份，占审阅病历数的7.94％；
（2）有过度检查、过度治疗、过度用药和不合理检查、治疗、用药问题的34份，占审阅病历数的7.94％；
（3）有分解住院问题的3份，占审阅病历数的0.70％；
（4）有68份病历有雷同或病历内矛盾现象，占审阅病历数的15.89％。
2.其他问题
（1）部分病历中无费用总额，无各项目收费情况；
（2）住院标准把关不严，存在不符合条件住院和未确诊疾病就收治住院的情况；
（3）诊断依据不足，部分病历从检查影像和报告单看没有所诊断疾病的指征；
（4）有一定数量的超范围检查情况，对部分患者进行了不必要的腹部超声、妇科超声等项目的检查；
（5）有过度用药、过度治疗现象，给部分患者使用不必要使用的药品和治疗；
（6）病历复制粘贴现象严重，部分病历的主诉、病程记录均为粘贝占而来，病历的真实性存疑。
（七）兰州瑞京糖尿病医院
检查共调取兰州瑞京糖尿病医院20i3年医保患者病历2239份，经过筛选，共对1365份病历请专家进行了审阅，发观有问题病历483份，占审阅病历数的35.38％。
1．重点检查的几个方面问题
（1）有不符合住院条件收治住院问题的299份，占审阅病历数的21.90％；
（2）有过度检查、过度治疗、过度用药和不合理检查、治疗、用药问题的177份，占审阅病历数的12.97％；
（3）有了份病历存在雷同或内容矛盾现象，占审阅病历数的0.51％。
2.其他问题情况
（1）病历中无费用总额，无各项目收费情况；
（2）住院标准把关不严，存在较大数量不符合条件住院患者收治住院的情况；
（3）作为糖尿病专科医院，有收治原发性高血压、冠心病等同血糖无相关性疾病患者现象；
（4）有较大数量的超范围检查、过度检查情况，如：双下肢超声检查、植物神经功能检查、单纤维肌电图、骨密度检查、泌尿系超声、甲状腺超声等项目检查；
（5）有一定数量的过度治疗、超范围治疗现象，如：气压治疗、输氧治疗、低频脉冲电治疗、对不需要使用的胰岛素泵的患者使用胰岛素泵等；
（6）存在一定数量的出院带药过量或不合理带药的问题。
（八）兰州肛泰肛肠医院
检查共调取兰州肛泰肛肠医院2013年医保患者病历161.3份，共对145l份病历请专家进行了审阅，发现有问题病历227份，占审阅病历数的15.64％。
1.重点检查的几个方面问题
（1）有不符合住院条件收治住院问题的11份，占审阅病历数的0.76％；
（2）有过度检查、过度治疗、过度用药和不合理检查、治疗、用药问题的211份，占审阅病历数的14.54％；
（3）有分解住院问题的l份，占审阅病历数的0.07％；
（4）有4份病历存在雷同或内容矛盾现象，占审阅病历数的0.28%。
2．其他问题
（1）病历中无费用总额，无各项目收费情况；
（2）作为肛肠疾病专科医院，有收治慢性胃炎、萎缩性胃炎等疾病患者现象；
（3）住院把关不严，慢性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎均为可门诊治疗疾病，不应收治住院；
（4）有一定数量的超范围检查、过度检查情况，如：胃镜、结肠镜、腹部B超、C14检查等；
（5）有大量的过度治疗、超范围治疗现象，几乎对每一个患者在手术后均进行：直肠、肛门特殊治疗，中药坐浴、中药薰洗、中药灌肠、中药蒸气浴、中药直肠滴入、深部热疗等4—6项治疗；
（6）肛门手术后因伤口感染再次住院率较高，其合理存疑，用多种中药每天折腾伤口是否是引起感染的原因之一；
（7）手术患者病历中，缺少手术麻醉记录单。
四、对检查发现问题的处理
对检查中发现的问题，我局拟根据《社会保险法》、《甘肃省城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法》、《兰州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法规规定进行严肃处理，在追回不合理支出医保基金的同时，对部分违规行为进行处罚，并向全市公布，起到全面警示的作用。
（一）通报并责令限期整改。各定点医疗机构应对检查中发现的涉及本医院的问题，在本通报下发之日起3个月内进行整改，并将整改情况书面报市人社局，市人社局将适时组织对整改落实 情况进行检查。对未按要求整改或整改不力的，市人社局将暂停 其作为兰州市医保定点医院的资格，由市医保局终止其医疗服务协议。
（二）追回不合理支出医保基金。
1．对检查中发现的过度检查、治疗、用药和不合理检查、治疗、用药问题，由医保局将涉及费用扣回医保基金。各定点医疗机构应加强对此类问题的控制防范，在以后的检查中如发现类似问题，将在扣回相应费用的同时，根据《社会保险法》给予涉及金额2至5倍的处罚。
2．对未按有关规定建立和管理医保患者住院病历并提供给检查组审阅的甘肃大肠肛门医院，暂停其兰州市医疗保险定点医疗机构资格，并将2013年未提供病历医保患者统筹结算费用1208970．23元扣回医保基金专户。
（三）对部分违规行为给予行政处罚。
1．对检查中发现的不符合住院条件收治住院的问题，由医保局按定额将费用扣回医保基金专户，并给予相应处罚，处罚标准为：不足5人次的，免予处罚；5人次及以上的，每5人次处以一个定额2倍的罚款。
2．对检查中发现的分解住院的问题，由医保局按定额将费用扣回医保基金专户，并给予相应处罚，处罚标准为：每1人次处以一个定额2倍的罚款。
3．对检查中发现并经初步认定的虚假病历、伪造病历的问题，月标准为：每1人次处以一个定额3倍的罚款。同时，对此类问题病历数占审阅病历比例达到1%以上不足5％的甘肃侯丽萍风湿病医院、兰州现代男科医院，由市医保局终止医疗服务协议，暂停其作为兰州市医保定点医院的资格不少于12个月；对此类问题病历数占审阅病历比例达到5％以上的的兰州中西医结合医院、甘肃锦华医院，由市医保局终止医疗服务协议，暂停其作为兰州市医保定点医院的资格不少于24个月。
兰州市人力资源和社会保障局
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