曹玉山学术思想及临证思辨特点研究报告

学术论文

文章来源：作者：发布时间：2014年08月22日点击数：次字号：小大

曹玉山学术思想及临证思辨特点研究报告

[学术思想研究]

曹玉山主任医师出生于西安，寄籍兰州，自小随父筑路漂泊，养成吃苦耐劳、坚忍不拔的性格。医学院校毕业后步入行医生涯，适逢北京医疗队在河西走廊送医送药，幸逢北京医学名家查房、讲学、带教，曾接受林传襄、张安、胡亚美、史铁繁、吴德成、杨天盈、谢宝屿、钱英、张向渠等专家教授培养。又于1972年参加甘肃省第三期西学中班，师从陇上名医张汉祥、尚坦之、柯与参、于己百、周信有等名家，聆听口传，亲手把教，接受名家之精华，在老师的悉心教授和耐心指导下，系统的学习了中医理论，入中医门径，踏上中西医结合之路。从医多年来，他走医、教、研结合的道路，从医德到学术，从课堂到临床，言传身教，耳提面命，以身作责，一丝不苟。他严格要求学生，从医德医风、治学态度到中医、中西医结合诊治理论，临床经验，他都一丝不苟，认真讲授，精心示范，毫无保留地将自己所学传授给学生，使学生们受益匪浅，为他们的临床工作打下坚实的基础。在临床中对患者倾注满腔热诚，始终对病人保有一颗仁爱之佛心，几十年坚持在临床一线，潜心救治病人。40余年的医疗生涯悉心研究中、西医学术，坚持教学与临床实践，发挥中医优势，形成自己独到的诊治思想。

一. 病证互参，辨证辨病：

曹老认为诊断疾病要病证互参，辨证辨病结合。临证时利用现代医学的先进设备、检查方法，明确疾病诊断，运用中医辨证思维，强调八钢辨证与脏腑辨证相结合、辨证与辨病相结合，确立该病的“证候”，然后根据“证候”来确定治则治法和处方遣药。

1、八纲辨证与脏腑辨证相结合

辨证施治也就是进行病机分析，制定治疗方针，实施治疗方法，中医辨证论治体系包括八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证等。曹老师注重八纲辨证与脏腑辨证相结合，认为八纲辨证是各种辨证的基础，常谓：八纲为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，其中阴阳又为八纲之总纲，是故古人有“察色按脉，先别阴阳”的论述。八纲辨证是概括性的辩证纲领，说明了疾病的大体性质和趋势，不能代替各种具体辩证方法，必须与具体辩证方法相结合才能更深入地认识疾病的性质、部位、正邪斗争情况，疾病发展的趋势，从而指导治则的确立和方药的选择。脏腑辨证是以疾病过程中正邪斗争和脏腑机能失常所反映出的证候作为辩证依据，来判断疾病的病因、病位、和性质。曹老师注重将八纲辨证与脏腑辨证结合起来，临证时首先将四诊所得到的资料，根据八纲辨证进行分析，以明确表、里、寒、热、虚、实,并在此基础上划分阴、阳。然后结合脏腑辨证，明确病因病位病性病势，通过归纳、分析，得出疾病的病机所在，有的放矢，潜方用药

2. 辨病与辨证相结合，辨病为先，辨证为主

作为现代中医,历史和现实要求我们必须在传统的辨证模式上再求完善,上承仲景,外鉴新知。西医学充分应用先进的科学技术阐述病因病机，生理病理，疾病的发展演变、预后。随着现代科学对疾病认识的不断深入,各种微观检测和各种影像学检测已势不可挡地走入中医临床的视野, 曹老师认为现代的诊疗技术是人类自然科学的成果，它不应该被定位于属于中医或是属于西医。在运用现代医学参与临床过程时，脑子里不应该想这是西医专用，而应该是想自然科学成果为人类共享。中医要发展，应该要与现代科技相结合，要大胆运用自然科学的成果，探寻医学现象中的客观本质，中医西医互相取长补短，相得益彰，造福患者。老师在长期的临床中坚持辨病与辨证相结合、辨病为先，辨证为主的诊治思路，在运用中医理论进行辨证的同时，强调结合西医辨病，辨病是着重于对疾病病理变化全过程的认识，强调疾病内在的生理、病理变化规律；辨证侧重于对疾病某阶段病情状态的整体认识，重点考虑患者机体的机能状态及其所处环境的差异。临证时利用现代医学的检查方法，明确疾病诊断，从而对疾病的病因、病变规律和转归预后有一个总体的认识。在辨病的基础上，运用辨证思维，根据该病当时的临床表现和检查结果来辨析该病目前处于病变的某一阶段或某一类型，从而确立当时该病的“证候”，然后根据“证候”来确定治则治法和处方遣药。。而对某些难以确诊的疾病，可发挥辨证思维的优势，依据病人的临床表现，辨出证候，随证施治辨证施治。

二．整体调治，顾护阳气

中医学认为五脏是组成人体的五个系统，五脏各司其职，并联系相关的形、窍、志、液，形成五大系统，人体所有的器官都可以包括在这五个系统中。心居膈上，主一身之血脉而推动血液在经脉内运行不息，藏神而主导全身各种生理功能的协调。心主血脉，血是气的载体，气附于血以运行全身，故肺主气、司呼吸功能的正常有赖于心主血脉之协助。肺主宣发肃降，朝百脉助心行血，肺气充沛，宣降适度，心才能发挥其主血脉的功能。心血滋养脾土，维持和促进脾的正常运化；脾运正常，血液化源充足，保证心血充盈。心主行血，为一身血液运行的动力，心血充盈，心气旺盛，心神正常，肝才能充分发挥藏血功能，有利于肝主疏泄；肝藏血充足，疏泄有度，有助于心推动血循，利于心主神志。心为阳脏，位居上焦，五行属火，肾为阴脏，位居下焦，五行属水，心火(阳)必须下降于肾，以资肾阳，使肾水不寒，肾水(阴)必须上济于心，滋助心阴，使心阳不亢。肾为先天之本，内寄元阳，肾阳对人体五脏六腑均有温煦作用，心阳亦有赖于肾阳的温煦，命火充足则心阳旺盛；而心阳已如上述可以下温肾阳，心阳充足则命火不衰。心主血藏神，神全可以益精，肾藏精，积精可以全神。心与肺脾肝肾之间在功能上相互配合，以心为主宰，构成一个整体，共同维持着人体的生命活动。在病理情况下，心与肺脾肝肾的病变可以相互影响。肺气亏虚，行血无力，或肺气壅滞，气机不畅，均可影响心的行血功能，导致血液运行不畅。心气不足，心阳不振，导致血行异常，瘀阻心脉，也会影响肺的宣发肃降功能。脾气虚弱或运化失职，气血生化乏源，或统血失司，血液外逸，均可造成心血不足；反之，心血不足，脾失荣养，可导致健运失司。心血不足与肝血亏虚之间常互为因果，最终导致心肝血虚。若心火亢盛，下劫肾阴，或肾阴不足，不能上济于心，使心肾水火不得既济。若心阳不振，不能下温肾水，或肾阳虚衰，不能温化水液，水气内停，并上犯凌心。曹老认为心系疾病多发于中老年人，多同时患多种疾病，涉及多脏腑病变，病位虽在心，但与他脏的盛衰密切相关，心主血脉功能的正常发挥，有赖于肺气的肃降通调、脾气的升发统摄、肾气的固摄藏纳、肝气的疏泄条达，脏腑间的这种密切联系，可以相互促进，相互制约，任何环节的病变都会影响心脏功能，所以，心系疾病的治疗都要考虑到心与肾、与脾、与肝、与肺之间的因果关系，辨证施治中应整体调治，

曹老在心脑血管疾病的诊治过程中特别强调阳气是生命活动的根本，“有一分阳气，便有一分生机”，胸中为阳气所居，心肺之府。心肺阳虚，胸阳不振，阳气失去温运作用而致浊阴弥漫，寒凝气滞，血脉瘀阻，痰浊内生，闭塞心脉，阻滞气机，出现病证，临证时整体调治，重视阳气，体内阳气充沛，布达周身，客于体内之邪气即散去，乃“离照当空，阴霾自化”之义。

三．痰瘀同治，调理气血盛衰

中医学有“百病皆生于痰”的说法，《诸病源候论》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。或冷，或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一，故云诸痰。”明确指出了痰积体内，可导致多种病理变化。六淫之感，七情之伤，饮食劳倦，气血不畅，脏腑内伤，皆可导致痰的形成，痰浊生成后由于具有流动不居，随气升降流动的特性，故内至脏腑经络，外至筋骨皮肉，泛滥横溢，无处不到，痰浊流注血脉、经络、脏腑，易使气机升降失常，气血运行受阻，气郁不行，进而影响血液的运行，出现血瘀的病理变化，挟瘀为病，《张氏医通》曰：“痰挟死血，随气攻注，流走刺痛”。《金匮要略》指出“血不利则为水”，津血同源，血瘀则津停，津停则为痰，二者相互影响，互为因果。朱丹溪说：“百病中多有兼痰者，世所不知也。” 他认为痰之已成，随气升降，无处不到，或贮于肺，或停于胃，或凝滞于心隔，或聚于肠问，或客于经络四肢等。其为病则为喘咳，为呕吐，为泄利，为眩晕，心中嘈杂，怔忡惊悸，为寒热痛肿，为痞隔，为壅塞，或胁问辘辘有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁……诸般杂证，多与痰相关。《丹溪心法》还指出“痰挟瘀血，遂成窠囊”的病理演变。这些论述对认识痰瘀互阻在疾病病程中会导致一系列的病理变化具有很大的启示性。现代医学认为动脉硬化、高脂血症是心脑血管疾病的重要因素，中医虽无血脂的既念，但对人体脂膏则早已有所认识，膏是津液之稠浊者，是血的成分之一，源于水谷，与津液的其他成分可以互为转化。膏的病变主要在于过多为害，变生痰浊，壅塞脉道，血滞成瘀。基于以上认识，认为高脂血症可以以中医津液（主要是膏脂）学说、痰瘀学说为理论依据指导临床。曹老尊前人学说及现代学术研究，认为痰瘀互阻是多种疾病中常见的病理变化，在疾病的辨治过程中，十分重视痰瘀互阻，尤其在心脑血管疾病的治疗中，重痰瘀同治，调理气血之盛衰。

1.痰瘀并治疗胸痹

曹老认为冠心病的实质是虚，其表现是实，是虚中挟实。本虚有气血阴阳亏虚，以心气虚最为常见，标实为寒凝、痰浊、血瘀，尤其胸痹在心气虚的基础上痰瘀交结为患更为多见。曹老师经常提出降脂（化痰）就是治疗冠心病，就能很好的预防高血压病及心、脑、肾并发症。根据“治病必求于本”的原则，制定了益气化痰祛瘀之法，拟定瓜蒌薤白苏梗汤，痰瘀同治。

2．开瘀散结平咳喘

慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病的病机特点是肺脾肾三脏虚损，肺气壅滞，气道不畅，痰湿蕴肺、瘀血内停，治疗原则：祛痰化瘀贯穿始终；温阳利水消肿以降氧耗；3.养阴清热生津以祛痰；4.表里相通以肃肺；适当补益以顺气，慢性心功能不全（心衰）多发生在许多器质性心脏病后期。在中医学属“心悸”“水肿” “喘”等范畴，其病机特点是阳气亏虚、痰浊瘀血水饮停聚，制定温阳益气、化痰祛瘀利水之法。即《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”、“夫短气有微饮，当从小便去之”。用温阳益气、活血利水，痰瘀同治之法，并结合病因（冠心病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、扩张性心肌病、心肌炎、高血压、心律失常等）使用曹老经验方复方苓桂术甘汤加减化裁治疗。

3．痰瘀并举治中风

对于脑血管病，曹老认为：因其起病急骤，证见多端，属“中风”范畴。虚、痰、瘀为其主要病理因素，贯穿病程始终。中风先兆必须重视，宜益气活血、化痰熄风。对闭脱重证中西药并重醒脑开窍，神志转清后，给予潜阳熄风、涤痰化瘀、通腑泄浊。其中出血性中风以化痰熄风、醒脑开窍为主，出血止后配合活血化瘀之法，对于缺血性中风，曹老认为仍为痰瘀阻络，当痰瘀并举。对中风后遗症，曹老认为多为痰瘀阻于脑络，肾亏脑髓失养，补肾荣脑、化痰祛瘀是治疗原则。

4.祛痰降浊防眩晕

原发性高血压归于中医眩晕、头痛等病证，多在中年以后发病，临床上常见眩晕、头痛等症状。曹老认为人过中年，由壮渐老，肾气日亏，精气渐衰，待至老年，肝肾已亏；加之人们长期精神紧张，忧思郁结，或恣食肥甘，嗜酒过度，酿生湿痰、热痰，使阴阳消长失调，渐至阴阳平衡失调，尤其是肝肾阴阳平衡失调，出现“肝肾阴虚”、“阴虚阳亢”、“肝火亢盛”、“痰涎壅盛”等。其治疗的关键在于补益肝肾，清肝潜阳，化痰降浊，调整阴阳平衡。

高血压是导致各种心脑血管疾病发生的危险因素，而脂质在血管壁上的沉积是导致血压升高的重要因素，不论是因嗜食肥甘，饮酒过度等外因，或五脏功能失调，津液传输失司的内因，最终形成的痰湿脂浊，注入血脉，均可使血脂升高。故高脂血症的脂质即为中医广义之痰，若痰湿蕴于脉络管道，堵塞于脑，会形成脑梗塞、脑萎缩；若蕴于心当发心痹、心梗、心痛；或蕴于肝则发为脂肪肝。曹老认为化痰(类似于西药降脂)是预防高血压病及心、脑、肾等并发症的关键，且高血压一旦确诊，降压和降脂就应始终应用

四、潜方用药师古不泥，贵在创新

精辨病机后老师潜方用药或以经方，或以时方，或加减化裁，形成了自己的经验和体会，他认为一些经几千年验证，疗效确切的名方，应熟练掌握，同时应注意古人在药物剂量上的特点。尝谓古人用方，其剂量是通过长期的临床实践总结出来的，其用量的多少与临床疗效密切相关。如补阳还五汤中的黄芪等等。曹老师经常鼓励学生既要遵古训，又要着眼于创新，充实古人之不足。随着社会的进步，人们的生活条件在改善，生活水平在提高，社会环境在变化，人的生理、心理、体质等方面也发生着显著的变化，因此，老师讲，不可囿于古训，要在总结经验的基础上，通过医疗实践，要有新的见解，创立新的治则治法。他通过多年临床实践，应用“甘仙丹”治疗心律失常，“四子养亲汤”治疗慢性支气管炎、肺心病，“五藤饮”治疗痹证等，对某些药物的用量也得出了自己的体会，他认为茯苓、泽泻用至20g以上，车前子、薏苡仁用至30g，才会起到良好的利水作用；瓜蒌、薤白一般用至15—20g，若病人大便稀则瓜蒌减为12g，或不用；葶苈子泄肺平喘，有强心作用，可用至15—45g。

在选方用药上老师还强调“先中后西、宁中不西”，也就是说用药上无论口服还是静脉输液首选中药而后西药，或重用中药，辅以西药。由于历史原因，条件所限，中医学也有其不足的地方，需要后世学者不断地去发展和完善它。老师常述作为一个医务工作者，既不能固步自封、泥古而不化，也不能夜郎自大、舍根本而盲从。应充分发挥现代医学优势，中西医结合，互相取长补短，才能相得益彰，造福患者。

五、未病先防，有病早治

曹老在诊治病人时，总要对病人进行有关疾病的宣教，比如高血压、冠心病的生活调理，卒中的二级预防，糖尿病的饮食及运动治疗等等。并且一贯主张未病先防，有病早治，疾病一旦发生要早期明确病证，早期确立治法，从而阻断病程，防止疾病发展。不能“渴而穿井，斗而铸锥”。所以总是不厌其烦地向患者讲述要注意生活饮食起居和精神情志的修养。饮食生活起居注意饮食调节，把握食量，忌偏食、贪食、暴饮暴食，戒烟限酒，少食膏粱厚味，宜淡味养生；其次要通过运动来养生保健，常习太极拳、太极剑、慢跑、散步等，调养形体；通过书法、绘画、音乐、读书等文化熏陶，清心养性，颐神养心，促进身心健康。

结语：曹玉山主任医师强调病证互参，辨证辨病，坚持辨病与辨证相结合的诊治思路，辨病为先，辨证为主，把握病机，整体调治，调理气血盛衰，顾护阳气，辨证施治中重视病理因素－痰瘀，潜方用药师古不泥,强调“先中后西、宁中不西”,提倡未病先防，有病早治，重视生活饮食起居的调摄和精神情志的修养。

[临证思辨特点研究]

甘肃中医学院附属医院曹玉山主任医师从事中医内科临床40余年，学验俱丰，擅长治疗冠心病、高血压、心律失常、心衰、中风、慢性支气管炎、肺心病等心脑血管疾病，疗效确切。在多年的临床诊疗实践中，逐渐形成了自己独特的诊疗方法和思辨特点。

1、冠心病治疗益气化痰祛瘀

冠心病是现代医学中的常见病，中医虽无“冠心病”病名，但根据临床证候胸痛，胸闷气短等，早在《内经》中已有“胸痹”记载，《素问·脏气法时论》说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。虚胸腹大，胁下与腰相引而痛。”《灵枢经·厥病篇》又有“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的论说。根据临床症状表现，胸痹心痛病相当于西医的冠心病心绞痛。真心痛相当于西医的冠心病急性心肌梗死。

病机分析：胸痹的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志不调，年老体虚有关。寒凝、痰浊、气滞、血瘀均可导致胸阳失运、心脉痹阻，以成胸痹。《医门法律·中寒门》曰：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”胸属阳位，为清旷之域，宜畅达不宜壅滞。胸痹心痛的病机为正气亏虚，心脉失养，痰浊内生，血行瘀滞，痰瘀阻络，心脉痹阻，不通而痛。在正气亏虚的基础上，遇有各种诱因，致使阴寒、痰浊、瘀血等邪内聚，阳虚阴乘，心脉痹阻，不通则痛，使胸痹心痛发作或加重。

治则治法：认识到本病正气亏虚，心脉失养，痰浊内生，血行瘀滞，痰瘀阻络，心脉痹阻，不通而痛的特性，在治疗原则上曹老师尊：以补为通，以通为补，通补兼施，补而不使其壅塞，通而不损其正气的通痹补虚之原则，采用益气活血通络法。应用时要掌握胸痛胸闷发作时以邪实为主，邪势颇盛，先治其标，祛邪为主兼以扶正，缓解期以正虚为主，邪气衰落，治以扶正，培补正气，扶正固本，兼以祛邪。

选方用药：瓜蒌薤白苏梗汤

黄芪15-30g 太子参15g 黄精15-20g 川芎12g 红花12g 茜草12g 佛手10g 薤白10-20g 瓜蒌10-20g 苏梗10g丹参10-20g

功能：益气化痰祛瘀。

方解：方中太子参味甘味苦气平，为补气药中清补之品；黄芪，甘微温归脾肺经可补气行血通痹；黄精甘平可补脾益气补肾益精。瓜蒌利气开郁，涤痰散结，“能洗涤胸膈中垢腻郁热”；薤白辛开温通，苦泄痰浊，能散阴寒之痰浊凝滞，宣胸中阳气以宽胸，与瓜蒌配伍加强了宣通胸阳、祛痰散结之力，此二味组合源自张仲景瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤；但二者行气宽中之力不足，配以辛温行气宽中之苏梗、行滞气，开胸隔，醒脾胃化痰饮。苏梗辛温，归肺脾经，其气升，薤白辛苦温，归脾、大肠经，其气降，二者相配，升降相应，使气机通畅。丹参苦、微寒，具有活血祛瘀，养血兼凉血宁心之功，茜草苦、寒，归肝经，凉血行血通经络，配以辛温而性质平和之红花，红花辛散温通善入血分，具有活血通经、和血止痛的作用，与丹参、茜草寒温并用活血祛淤，不温燥，活血不破血，养血又无寒凉凝滞之虞。因气行则水行，气行则血行，所以化痰祛瘀要抓住宣通气机，方中应用了佛手、川芎，佛手辛、苦、温，归肝、脾、肺经，可行气化痰止痛，性行而不破、温而不燥，性力平和。川芎辛、温，归肝、胆经，能行气活血止痛，为血中气药，性疏通，善行血中之气滞，行气而辛香善窜，无阴凝粘滞之弊。诸药相伍寒温并用，祛痰而不燥，化瘀而不损，扶正补而不滞，祛邪攻而不伐，共奏益气扶正、化瘀通络，祛痰泄浊之功。

临证时需兼顾肝脾。现代人工作生活压力大负担重，需要承受巨大的精神心理压力，有些病人长期处于不良情志刺激之中，情志不畅，肝气郁滞，肝之疏泄功能失常，阳气不得生发，筋脉失于温煦，脉寒则气血运行受阻，而致气滞血瘀，不通则痛，此时要配合疏肝解郁之法。由于长期生活方式不良，饮食不节，过食肥甘，嗜烟酗酒，劳逸失度，损伤脾胃，脾虚失运，痰浊内生，积于血脉，痰瘀互阻，痹阻胸阳，治疗化痰祛瘀并举，视痰浊瘀血之间孰重孰轻，分别权衡轻重。若痰浊较重，当以祛痰为主；若血瘀较重，当以活血祛瘀为主；若痰浊和血瘀并重，则当以化瘀祛瘀并施，使痰瘀分消。

加减：胸痛者加元胡、郁金理气止痛，行气而不破气，郁金既疏肝行气以解郁，又活血祛瘀以止痛。失眠多梦加酸枣仁、柏子仁养心安神。心悸，脉数加磁石、龙牡镇心安神。如大便溏稀，则去瓜蒌。血脂高者酌加决明子、泽泻、山楂、槐米、何首乌、虎杖等；合并高血压者加夏枯草、豨莶草、杜仲、葛根等；合并糖尿病者加山药、生地、花粉等，合并心衰者加葶苈子、玉竹、胡芦巴、泽兰、益母草等；合并心律失常者可加甘松、仙灵脾、苦参、龙骨牡蛎等

验案举要：

相关医案：086H015、086Q118、086Q162、 086Q197

相关病历：086H024、086Q110、086Q082、086Q115

2、心律失常治疗调心重脾肾

心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常，包括心动过速、过缓、心律不齐或过早搏动的一类病症，以心悸、气短、胸闷或胸痛、失眠等为主要临床症状。可由多种原因引起，亦常伴随于其他疾病中出现。中医药治疗本病有其独特的疗效，曹老对各种原因引起的心律失常的治疗也有独特的经验。

病机分析：心律失常按其临床表现属祖国医学“心悸”病，是因气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞而致心失所养，心脉不畅，故见发作性心慌不安，不能自已，兼见胸闷气短，神疲乏力、眠差、多梦等。如《内经》中有“心中澹澹大动”、“心惕惕如人将捕之”、“心如悬若饥状”等，记述了本病特征。《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出心悸当“责之虚与痰”的理论。《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤治疗心悸每多获效。曹老经40余年临床观察，心悸之病虚证为多，若失治误治，往往因虚致实，而致虚实夹杂。故本病之本在于“虚”。其本质为气血阴阳的亏虚。脾肾为人之本，气血的生成及运行有赖于脾之运化水谷精微，上奉于心，灌溉四旁，肾之蒸腾气化，营运全身。若脾失健运，则气血生化乏源，可致气血两虚而心无所主。心肾相交，则心神安宁，若肾水不济心火，则心悸不宁。脾肾阳虚，气血亏虚，心神失养，则惊惕不安。气血阴阳不足，则气血运行不畅，可生痰、成瘀，而成虚实夹杂之患。故心悸之病位在心，脾肾为本。其本质为气血阴阳的亏虚。

对心律失常的辨证尊从辨病与辨证相结合的原则，辨病首先要分清心律失常的性质，如房颤、房型早搏、室性早搏、快速型心律失常、缓慢型心律失常等，其次要辨心脏有无器质性病变，临床以冠心病、高血压、病毒性心肌炎、扩心病、肺心病、风心病等多见，对于有器质性病变者要在辨证基础上辨病，以针对病因治疗。

治则治法：调心重脾肾，以健脾补肾，益气定悸为基本大法。《景岳全书》云：“凡治怔忡惊恐者，虽有心、脾、肝、肾之分，然阳通乎阴，心本于肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精”。“命门水亏则壮水育阴而法乎左归，命门火衰宜抚阳益火而取右归，昔气血大坏，阴精亏损者，应益气生精而从大补元煎，三法鼎足而立，别开益精固本”，因此曹老师总结出“调心重脾肾”论治心律失常，健脾补肾，益气定悸，调节心之气血阴阳，配合养心安神之品，以求阴平阳秘，心神得安。

选方用药：心律失常有快速型有缓慢型，快速型心律失常可见窦性心动过速、快速心室率的房颤、室上性心动过速，房型心动过速、室性心动过速、各种心率快的早搏等等，中医认为系有热而致，有气郁化火、瘀血化热、痰浊化热、阴虚火旺。治以滋阴养血，理气活血复脉为法，以一甲、二甲、三甲复脉汤加减，方中炙甘草必须量大，量小则临床毫无效果，宗仲景法用至四两。

缓慢型心律失常可见窦性心动过缓、病窦、各型房室传导阻滞、缓慢心室率的房颤、心率慢的早搏，交界区心律，室性自主性心律等等，中医认为系阳气不足而致，心脾肾之阳气不足而致寒湿、痰饮、瘀血阻滞心脉。以甘仙丹为主方，此方为曹老经验方，选用甘松、淫羊藿为主要成分，具补阳、行气、定悸之效。甘松芳香辛温，具有行气畅中、醒脾开胃宁心之效；淫羊藿温肾壮阳，益气力、强志。现代药理研究显示，甘松所含缬草酮有抗心律失常作用，且较安全；淫羊藿能扩张外周血管，改善微循环，增加血流量，降低外周阻力，增加冠脉血流量，可明显减少早搏。二药相配，温心阳、行气血，心阳振、悸动定，心律齐。配合他药健脾补肾疏肝而达定悸之效。

随证加减：有心功能不全者，仿真武汤之意，温阳利水；由高血压所致的则用天麻、钩藤、杜仲等平潜肝阳降压之品；伴有高血脂者，可添生山楂、首乌、草决明等降血脂、降浊利湿；由病毒性心肌炎引起的，加用清热解毒之品，如银花、连翘、鱼腥草、板蓝根、桔梗等；因惊恐而致者加磁石、龙牡等；失眠多梦加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神。有肝郁气滞之症者，尊柴胡疏肝散之意进行加减。总之，抓住病机关键，对因治疗，注意伴随症状，随证加减。

验案举要：

相关医案：086H044、086Q095、086H023

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