韩×× 男 35岁 干部 住兰州市， 初诊日期2006.3.21.

浮肿，尿少，头痛，恶心一周，十天前出差途中感冒、发烧，服感冒通后烧退，但咽喉疼痛，咳嗽，服阿莫西林不见效。近1周来晨起眼睑浮肿，2~3天后全身水肿，尿量很少，如浓茶色，全身疲乏困痛，恶心纳呆，头痛，头昏，就诊于门诊。检查：BP160∕98mmHg，体温38.5℃，面部浮肿，舌质暗红，苔微黄厚，脉沉弦数。腹水征阳性，双下肢凹陷性水肿。尿检：蛋白3+，潜血3+，镜下红细胞10~13∕HP，颗粒管型3~5∕HP，门诊以急性肾炎收入住院。入院后予输液，氨苄青霉素静滴，尿检：蛋白3+，潜血3+，镜下红细胞8~12∕HP，颗粒管型2~5∕HP，24小时尿量450ml, 血红蛋白 98g／L↓, 尿素 10.35mmol/L↑, 肌酐235.6umol/L↑, 血浆总蛋白 60.0 mmol/L, 白蛋白34.0 mmol/L↓, 球蛋白26.0 mmol/L, 白/球1.3, 总胆固醇 5.67 mmol/L, 甘油三酯 1.52 mmol/L, 高密度脂蛋白 1.41 mmol/L, 低密度脂蛋白2.99 mmol/L，西医诊断：急进性肾小球肾炎，中医辨证分析：病位在脾、肾，病性属湿浊瘀毒，辨证：脾肾虚衰，水毒湿浊泛滥证，治则：温阳健脾，利水消肿。选方：五苓散合五皮饮加减。用药：茯苓30g 猪苓30g 泽泻20g 炒白术30g 桂枝15g大腹皮15g 陈皮15g 清半夏15g 桑白皮15g 玉米须30g 生姜30g，水煎2次兑匀，分3~4次服，3剂，蛭龙通络胶囊、活血通脉胶囊，每次各6粒，1日3次，冲服。西药：硝苯地平缓释片、双嘧达莫片

二诊（3.24.）尿量稍有增加，病情仍重，恶心，呕吐，因服胶囊恶心，暫停蛭龙通络胶囊、活血通脉胶囊，中药汤药继服。低分子肝素钙5000IU/d。

三诊（3.30.）病情仍重，复查肾功：尿素 21.5mmol/L↑, 肌酐385.8umol/L↑,因患者拒绝肾穿。急予甲泼尼龙冲击治疗：甲泼尼龙1.0g，溶于5%葡萄糖250ml中静脉点滴，每日1次，连续3次。

四诊（4.2.）：甲泼尼龙冲击治疗3天后，改为泼尼松60mg／d,晨顿服。并予环磷酰胺,第一天0.4g，第二天0.6 g，加入5%葡萄糖250ml中静脉点滴，每2周1次。

五诊（4.15.）：精神食欲稍好，尿量增多，24小时约1500ml,浮肿明显减轻，潮热，汗多，失眠，口干渴。检查：BP135∕80mmHg，面部潮红，舌质暗红，少苔，脉弦数。腹水征阴性，双下肢胫前轻压迹。尿检：蛋白2+，潜血2+，镜下红细胞5~8∕HP。此乃使用大剂量激素后，病人已开始出现阴虚火旺症候，遂予滋阴降火的养阴健肾汤（作者经验方）加减：生地30g 玄参15g 丹皮15g 女贞子15g 旱莲草15g 知母15g 黄柏10g 玉米须30g 地龙15g 。每日1剂。蛭龙通络胶囊、活血通脉胶囊，每次各6粒，1日3次，冲服。

六诊（5.18.）患者出院后，病情一直稳定，精神食欲俱增，舌质红，苔薄白，脉弦数。激素首始阶段已6周，环磷酰胺累积量已3克。尿检：蛋白±，潜血2+，镜下红细胞0~3∕HP。复查肾功：尿素 10.5mmol/L↑, 肌酐135.6umol/L↑,继续中西医结合治疗。

七诊（5.30.）病情稳定，BP130∕80mmHg，舌质红，苔薄白，脉弦数。尿蛋白 0.45g／24h，激素开始减量，2周减5 mg，中药继续上方加减治疗。

复诊（8.30）：复查尿常规、肾功均正常，尿蛋白 0.08g／24h，激素已减量至15 mg／d，自觉无明显不适，但不耐劳累。检查：舌淡红，舌体胖嫩，苔白，脉弦。证属脾肾气虚，治宜健脾补肾，药用补阳健肾汤（作者经验方）加减：黄芪60克 当归15克 锁阳15克 淫阳藿15克 炒白术15克 茯苓15g益母草30g莪术15g。以温肾健脾，巩固治疗。激素每月减2.5 mg。

随访（2007.5.23.）：激素撤完已3个，无任何不适，很少感冒，尿检、肾功均正常。

按语：急进性肾炎的临床表现酷似重症急性肾炎，易于误诊，因此一定要严密观察病情，尽早作出诊断，方能及早正确地用药。若能恰当地使用甲基泼尼松龙冲击治疗，可抑制新月体毁坏肾小球（其破坏过程仅需1~2周时间），以挽救患者的生命。若患者在新月体破坏大部分肾小球之前，便予以正确的治疗，有效率可达80%。

突击使用超大剂量糖皮质激素，常可出现许多副作用，如抵抗力下降、易感染、满月脸、兴奋失眠、五心烦热、自汗盗汗、多毛、痤疮等，此时若能恰当地配合中药治疗，不仅能减轻激素的副作用，而且还能提高激素的疗效。刘教授的经验是：在大剂量激素治疗阶段，病人常出现阴虚火旺证候，此时若配合使用滋阴降火法治疗，如养阴健肾方（作者经验方）加减：生地30g玄参15g女贞子15g旱莲草15g知母15g黄柏10g益母草15g地龙15g。每日1剂。既能拮抗外源性激素的反馈抑制作用，减轻激素的副作用，又能提高病人对激素的敏感性。当激素减量阶段，病人常出现气阴两虚证候时，配合使用益气养阴法治疗，如益气健肾汤（作者经验方）加减：黄芪50g太子参15g生地20g女贞子15g旱莲草15g当归20g益母草30g地龙15g莪术15g。即能防止激素撤减综合征，又可防止复发。进入激素维持治疗阶段，患者常出现脾肾气（阳）虚症候，配合使用健脾补肾的中药治疗，如补阳健肾汤（作者经验方）加减：黄芪50g当归15g 锁阳15g淫阳藿15g肉苁蓉15g茯苓15g山药15g 益母草15g 莪术15g。以温肾补阳，巩固疗效。在三个治疗阶段中均加入活血化瘀药物，如莪术、益母草、泽兰、丹参、水蛭等对提高疗效大有好处。

总之，急进性肾炎是一种免疫损伤性弥漫增生性新月体性肾炎，进展迅速，病情重，预后差，若不及时治疗，就可以在短期内发展至终末期肾衰竭。因此，在治疗上一定要采取中西药有机结合、多途径给药、多种治疗手段的综合治疗，以期达到中西药在治疗上的协同作用和中药对西药毒副作用的监控，以提高治疗效果。