北京朝阳医保医师管理的实践
1.以协议管理为基础,搭建管理体系
2.以积分制管理为手段,规范工作流程
采用“积分制”管理手段,对医保医师违规行为根据《医师管理办法》规定,进行扣分处理。医保服务医师协议年度内个人总分为12分,若累计扣8分,需参加区医保中心组织的医保政策培训;累计扣12分,给予黄牌警告,黄牌警告期间涉及的医疗费用,医疗保险基金不予支付;黄牌警告一次,资格暂停六个月;黄牌警告两次,资格暂停两年;黄牌警告三次,永久取消医保服务医师资格。
3.以评分考核为抓手,建立激励约束机制
医保医师考核工作由专人负责,每月定期分析定点医疗机构的费用申报数据,结合当月实地检查结果、社会监督员调查信息、群众投诉举报等,根据《医师管理办法》对全区医保服务医师进行统一考核,并将考核情况向全区医疗机构公布。对年度内医保服务医师扣分比例较高、黄牌警告比例较高的定点医疗机构,在定点医疗机构评比考核中予以扣分处理;对在医保服务医师日常登记备案、培训、规范管理、制度建设等方面表现突出的定点医疗机构,给予表彰。
4.以培训考试为前提,提高基金安全意识
为切实起到预防在先、惩处在后的作用,朝阳区将医保医师的管理前置,完善培训制度。对“四类”人员采用四种方式进行培训,对象包括新增医保医师、累计扣分达8分者、黄牌警告期满者、扣分比例较高的定点医疗机构负责人,前三类人员参加培训考试后方可持证上岗;培训方式为医保中心定期培训、医疗机构专场培训、指导医院自行培训、网络平台培训。截至2014年底,朝阳医保中心共举办医保政策培训79期,累计培训医师1792人。
5.以费用考核结果为依据,实施分级管理
根据定点医疗机构每月费用控制考核结果,对定点医疗机构实行分级管理,即将定点医疗机构分为1-5星级不等。对于不同星级的医疗机构,其医师在登记注册、违规核查等方面实行分级管理。如对四星级及以上定点医疗机构,新增医师电话登记即可出诊;对于三星级定点医疗机构,新增医师须先办理登记手续且培训考试合格后,方可注册为医保服务医师;二星级以下定点医疗机构,暂停新增医师的登记注册业务。同时,对于三星级及以下定点医疗机构,要加大医师日常违规核查力度。
6.以信息化技术为支撑,建立医保医师信息库