老年病科

痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，以高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形为症状，常常累及肾脏，以慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成为主要临床特点。根据病因分为原发性和继发性两大类。原发性病因除少数由于酶缺陷引起外，大多未阐明，常伴高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压病、动脉硬化和冠心病等，属遗传性疾病。继发性可由肾脏病、血液病及药物等多种原因引起。本病多见于40岁以上男性，绝经期后的妇女也有发生。本病常由于酒食失节、过劳、受寒或感染等多种因素促发，以春秋季发作多见，且常在午夜突然发病。本病除药物引起者外，大多缺乏病因治疗，因而不能根治，晚期常伴肾功能不全。痛风属中医的“痹证”、“历节风”、“腰痛”等范畴。
　　【病因病理】
　　痛风的病因是由于过食肥甘、酗酒、过劳、紧张或感受风寒湿热等邪，致气血凝滞、痰瘀痹阻、骨节经气不通而发病。
　　病理变化为风热之邪、与湿相并、合邪为患，或素体阳盛肝旺，或酒食失节、蕴生痰热，均可致风湿热邪，或风夹痰热，滞留经络关节，痹阻气血，而为风湿热痹。风寒夹湿，袭入经络，凝涩气血，经气不通，而发为风寒湿痹。痹证日久不愈，气血运行不畅日甚，则痰浊瘀血痼结经络，而致关节刺痛、结节、畸形等症。邪恋伤正，脾肾阳虚，终致固摄无权，精微下泄，形体衰惫。
　　【诊断要点】
　　（1）起病多中年以上，突然发生拇趾、跖、踝、膝等处单关节红肿疼痛、活动受限，或跖趾、指间和掌指等处有痛风石。
　　（2）关节腔穿刺，取滑囊液旋光显微镜检查，可找到尿酸盐结晶。血尿酸增高，可有肾尿酸结石或蛋白尿，以及肾功能减退等肾脏疾病。
　　【辩证分型】
　　（1）风湿热痹症状：足趾关节红肿热痛，或游走痛，或有发热、汗出、烦热、咽痛。舌红苔薄，脉弦数。
　　证候分析：风湿热邪，袭入机体，伤及卫表，则发热、汗出、咽痛；入于经络，痹阻气血，则足趾关节红肿热痛；风引湿热，走窜经络，则游走性痛；舌红，苔薄，脉弦数，为风湿热痹之征。
　　（2）风寒湿痹症状：足趾关节冷痛而肿，遇寒益剧，得温则减，局部皮肤微红或不红。舌淡红，苔薄，脉弦紧。
　　证候分析：风寒湿邪，袭入经络，寒性凝滞，故痹阻气血，致足趾关节冷痛而肿，遇寒益剧，得温则减；寒伤阳气，血运衰少，故局部皮肤微红或不红；舌淡红，苔薄，脉弦紧，为风寒湿痹之征。
　　（3）痰瘀痼结症状：关节刺痛，夜晚加剧，发作频繁，伴结节，关节畸形肿胀，活动受限。舌黯红，或有瘀斑，脉细弦或涩。
　　证候分析：痰瘀互结，滞留经脉，气血瘀阻，则见关节刺痛，多发结节；痰瘀为阴邪，夜晚阳气不足，痰瘀痹阻益甚，故疼痛加剧，发作频繁；痰瘀久痹，痼结经络，骨节经气不通，失于气血濡养，则关节畸形肿胀，活动受限；舌黯红或有瘀斑，脉细弦或涩，为痰瘀痹阻之征。
　　（4）脾肾阳虚症状：面色苍白，手足不温，腰隐痛，腿酸软，遇劳更甚，卧则减轻，夜尿频多，少气无力。舌淡，苔薄白，脉沉细。
　　证候分析：邪恋日久，伤及正气，脾肾阳虚，气血失于温运测面色白，手足不温；肾虚则腰隐痛，腿酸软；脾虚则不耐劳作，劳则症重，卧则症减；肾气亏虚，固摄失司，肾阳虚损，不能蒸腾气化，故夜尿频多；精微流失，形体衰惫，则少气无力；舌淡，苔薄白，脉沉细，均为脾肾阳虚之征。
　　【分型治疗】
　　（1）风湿热痹治则：祛风清热，化湿通痹。
　　方药：四妙散加味。
　　苍术9克、黄柏12克、牛膝12克、薏苡仁30克、海桐皮12克、桑枝30克、威灵仙12克、金银花藤15克、秦艽10克。随症加减：痛风见关节红肿热痛甚者，加生地15克、赤芍15克、地龙12克，以清热凉血通络。伴发热、汗出、烦渴者，加石膏30克（先下）、知母10克、桂枝6克、赤芍15克，以清气凉营。
　　（2）风寒湿痹治则：温经散寒，祛风化湿。
　　方药：乌头汤加味。
　　制川乌9克、麻黄9克、白芍12克、黄芪15克、附片9克、桂枝9克、白术12克、防风9克、防己12克、甘草6克。随症加减：伴拇指关节紫黯、或有痛风结节者，加桃仁9克、红花9克、乳香6克、没药6克，以活血通络散结。
　　（3）痰瘀痼结治则：化痰祛瘀，通经散结。
　　方药：桃红四物汤加减。
　　桃仁9克、红花9克、当归9克、川芎9克、威灵仙12克、穿山甲12克、白芥子9克、胆南星9克、全蝎3克、蜈蚣1条。随症加减：关节痛剧者，加制川乌、草乌各6克、细辛3克，以温通止痛。血尿酸高者，加黄柏9克、苍术9克、薏苡仁30克、防己15克，以清利祛邪。
　　（4）脾肾阳虚治则：温补脾肾。
　　方药：右归丸加减。
　　熟地15克、山药15克、山茱萸10克、菟丝子15克、枸杞子12克、杜仲12克、附片10克、肉桂粉2克（兑服）、黄芪20克、党参12克、白术12克、炙甘草3克。随症加减：尿路结石者，加金钱草20克、海金砂10克（包煎）、冬葵子10克、琥珀粉3克（兑服）、鸡内金9克，以清利排石。纳少，便溏者，加于姜5克、木香6克、砂仁3克（后下），以温运脾阳。
　　【中成药】
　　海桐片每次6克，每日3次。
　　【简便方】
　　（1）苍术10克、黄柏10克、薏苡仁30克、牛膝10克，水煎服，每日1剂。适用于痛风属关节红肿热痛者。
　　（2）黄芪30克、白术15克、防己15克、威灵仙15克、细辛3克，水煎服，每日1剂，适用于痛风属风寒湿痹轻症者。
　　【其它疗法】
　　外治法：金黄膏外敷关节肿痛处，2～3天换药一次，10天一个疗程。适用于痛风属风湿热痹者。
　　针灸疗法：针刺解溪、昆仑、悬钟、阳陵泉、合谷、翳风、外关、曲池、肾俞等穴，每次选2～3个穴，平补平泻，留针15分钟。
　　食疗法：鲜葡萄30克、大米50克，同煮粥，以促尿酸排泄。
　　【注意事项】
　　（1）痛风常伴发肥胖、高血脂、高血压、冠心病、糖尿病等疾病，因高尿酸血症易累及肾脏，引起肾功能不全，故应及时治疗高尿酸血症。
　　（2）控制饮食：忌酒、禁食含嘌呤高的各种动物内脏、肉汤，以及一些高蛋白及高脂肪的鱼类、豆类。