一  问题
　　
　　总额控制下医保门诊特病管理是保障医保基金安全及合理使用的有效方法。但是，实施总额控制后，医保管理部门因医院超定额指标而不给予全额支付，超定额部分由医院垫付。为缓解费用压力，医院可能会采取如下方式规避费用风险，给医保管理带来挑战：
　　
　　1 缩减成本、缩减服务。
　　
　　总额控制采取“结余奖励”“超支不补”的政策，这使得医疗机构实际诊疗时以经济考虑为医疗导向，采取缩减成本和服务等手段缩紧医疗费用开支，从而损害了患者的权益。若实际费用尚未达到预算标准，则医院会放松对医保费用的监控。
　　
　　2 增加患者负担。
　　
　　由于患者生活水平提高，就医要求也相对提高，很多患者相信进口药、新药，医生在诊疗过程中为了不超出医保规定的上限，抓住有些患者的心理，采用诱导的方法让患者使用医保范围以外的自费药品，将费用转嫁给患者。同时为避免开大处方导致均次费用超标，对大处方加以分解，将超出费用转嫁到少量多次的服务中去。再者，医院在总额额度将近或超支时，采取让患者院外购药等手段，间接增加了患者负担。
　　
　　3 医疗机构和医保管理部门讨价还价。
　　
　　医保总额控制还处于探索阶段，医保管理部门对医院医保控制总额往往参考上一年实际发生的医保费用作为预算基数，所以医院为了提高总额申请，容易出现在允许的范围内提高医保医疗费用发生金额，对超出部分采取各种理由向医保管理部门阐述超标的合理性，和医保管理部门讨价还价，申请超标部分的补贴。此外，由于总额控制对医疗机构的消费主导进行了一定程度的制约，限制了医疗机构的收入，很多医疗机构对总额控制形式产生了抵制，医保管理部门若不及时管控很有可能引发道德危机。同时总额控制形式与医疗机构的技术能力和治疗水平密切相关，对于医疗技术薄弱的医院，其医疗成本相对较高，而对于技术力量雄厚的医院能够在多方位和团队合作等方面自行提高医疗技术，在这种前提下总额控制会加大地区间的医疗资源的差距。
　　
　　二 建议
　　
　　1 转变医院管理理念。
　　
　　国外研究表明，医院只有摒弃以往以“工作效益”为出发点的经营管理理念，转变为以“工作质量”为考核指标的绩效管理模式，才能实现医保费用的有效控制。因此医院管理者应从医保定额、限额、人头支付形式上同时开放，建立一套科学、量化、适应医保政策的奖励约束机制，使医疗保险基金既归病人所支配，又能调动医保医生的积极性。
　　
　　2 促进临床路径管理。
　　
　　临床路径是医院多个相关专业人员以循证医学作为诊疗基础，以药典资料为标准，针对某种疾病共同研究而制定的诊断、治疗和护理的标准化方案。临床路径针对某种疾病为患者选择了最恰当的处置和必要的药品，规范了科学合理的治疗措施，剔除了不合理的诊疗因素，减少了不必要的过度治疗，从而既保证患者科学合理的治疗，又有效控制了医疗费用。
　　
　　3 强化临床药师制度，逐步完善医保药品目录。
　　
　　临床药师是连接医师和药师的桥梁和纽带，应鼓励临床药师参与到医生诊疗中去，指导临床合理用药，避免滥用药、过度用药，从而控制患者药品费用。不断完善医保药品目录，在药品目录调整前，应调查了解临床一线医生对目录药品的使用情况，及时将临床使用广泛的药品列入目录，通过精细化管理完善目录，同时规范制定药品临床使用适应症。
　　
　　4 医保监管部门加强管理。
　　
　　逐步完善医保监管部门的信息化管理，对医院医保信息实时监控、及时反馈，监管医院医保基金合理使用，使不合理的诊疗行为被杜绝，医保费用转嫁难以实现。完善全方位的质量评价体系，确定考核内容、对象、方法、并建立奖惩制度，做到奖惩分明，对医保政策执行好的医疗机构予以奖励，对医疗机构违规行为予以严惩，使医疗机构“钻空子”的空间越来越小。(详见《中国医疗保险》2016年第2期)        作者：日照市人民医院　王瑛