康复医学科

    一般在治疗高血压时，心内科医生更多考虑的是药物疗效，而不够重视降压药物对机体带来的不良影响。尤其当高血压患者出现并发症或伴发其他疾病时，需同时应用多种药物，这时更容易产生不良反应。用药是一种医术，也是一种艺术。怎样因病施药，同时应用两种以上药物时的配伍、剂量及患者机体情况等等问题都必须严加考虑，只有这样才能使药效 1 1＞2，而不良反应 1 1＜2。现将常用的几种药物不良反应及处理简述如下：

1. 低钾血症

    由于利尿剂使肾脏排钾增多而引起低钾血症，主要症状是四肢无力，少数患者出现各种心律失常。如平时注意摄入含钾、镁的蔬菜水果，一般不会引起，但在服药期间如患者出现不明原因的乏力，则应及时检查血钾。如果血钾降低要及时补充氯化钾，并少吃含糖类食物，多吃蔬菜水果。应定期监测血钾、钠等，注意维持水与电解质平衡，尤其是老年人等高危人群，注意及时补钾。

2. 低钠血症

    由尿钠排出增加引起，表现为恶心、呕吐、全身不适、眩晕、嗜睡、思维混乱、多尿或少尿甚至无尿等，日常饮食较少易发生低钠血症。研究发现，约 30% 的患者在长期服用利尿剂后会出现低血钠症状，长期服用噻嗪类药物时患者低血钠症的发病率高 5 倍。影响低血钠的因素还包括年龄、体重指数及肾小球滤过率等。

3. 低血压

    由排尿多且未及时补充水分引起，表现为口干、乏力、晕厥等，尤其是与血管扩张剂一起用时容易发生。有些患者对利尿剂很敏感，常规剂量即可引起大量排尿。因此，用利尿剂要从小剂量开始，并注意适量饮水，适时测量血压，一般利尿剂不要与血管扩张剂同用。

利尿剂引起大量排尿时可同时发生低钾、低钠和低血压症。这是一组严重的不良反应和急症，应该提高警惕。

4. 高尿酸血症

    服药后有些患者短期内血尿酸轻度升高，但小剂量长期治疗大多可恢复正常。利尿剂一般不会引起痛风，但原有痛风病患者则可能诱发关节红肿等痛风发作。高尿酸血症及痛风患者最好不要用利尿剂。

5. 血糖升高

    用氢氯噻嗪治疗 3 周后，空腹血糖较用药前可能有所升高，故一般高血糖症及糖尿病患者最好不用利尿剂。吲达帕胺能干扰部分病人的糖代谢，出现糖耐量异常现象，对高血压伴有糖耐量异常的患者应定期复查血糖。

    以上不良反应常在利尿剂较大剂量并长期用药时出现，小剂量服用一般不会产生不良反应。在应用利尿剂期间要多吃水果蔬菜及补充水分。若利尿剂与 ACEI 或 ARB 同时使用则可减少低钾血症等不良反应的发生。

6、肾功能不全。

    不同利尿剂会直接或间接引起肾脏血流动力学改变，导致肾血流灌注量减少，肾小球滤过率下降，严重的甚至可能导致肾小管坏死。当高血压合并中重度肾功能不全时禁用噻嗪类利尿剂，此时可用呋塞米代替。吲达帕胺禁用于对磺胺类药物过敏者，其缓释剂不良反应较少。

1. 咳嗽

    最常见的不良反应，不同制剂发生率不同。多为干咳，较剧烈，对止咳药效果差，对这种咳嗽反应停药 1～3 周便可消失，无需特殊治疗。

2. 高钾血症

    少数患者用药后血钾轻度升高，但不会引起严重高钾血症。在高血压合并肾功能不全或双侧肾动脉狭窄的患者则可引起重度高钾血症而发生严重后果。对长期血压未控制，尤其是病情比较重的高血压患者应先检査肾功能后再考虑是否应用此类药物。除低钾血症外，ACEI 不可与氯化钾和保钾利尿剂螺内酯同时应用。

3. 肾功能减退和蛋白尿

    由于 ACEI 对肾功能不全患者可能使病情加重，故在用药后血肌酐升高超过基础状态的 50%，或绝对值超过 2.5 mg/L 时应考虑停药，但对于高血压肾病及糖尿病肾病患者，使用得当可显著延缓肾功能进一步恶化及减少蛋白尿的排泄量。

4. 皮疹及血管性水肿

    皮疹为药物变态反应，一旦出现应立即停药。血管性水肿罕见，此反应一般在用药后 4 周内发生，喉部水肿可影响呼吸功能，重者可窒息。服药期间如发生喉部总有阻塞感及呼吸不畅等症状时，要注意发生本病，应及时就诊。

5. 卡托普利

    少见的不良反应有严重粒细胞减少、血小板减少、再障样贫血改变，可使急性胰腺炎的风险增加。

    除很少引起咳嗽外，不良反应与 ACEI 类似，此药与 ACEI 合用发生高钾血症等不良反应风险增加，在降压治疗中一般不宜与 ACEI 合并使用。

    常见的不良反应是踝部水肿、脸红、头痛、头昏及牙龈增生，大多发生在用药后 1〜2 年内，停药 1〜2 个月可自行消退等。脸红、头痛、头昏由头部血管扩张引起，在继续服药 1〜2 周后可减轻或消失。

    踝部水肿则常在服药较长时间后发生，且不易自行消退。这种反应虽然不影响疗效也无不良后果，但患者在心理上往往难以接受，故以换用其他降压药为好。如仍需使用，可加小剂量利尿剂，水肿会减轻或消退。另外，钙拮抗剂停药也可发生反跳性血压升高、兴奋、焦虑等停药反应，但发生率很低。

    非二氢吡啶类钙离子拮抗剂维拉帕米有减慢心率和降低心肌收缩力的作用，故对高血压伴有心动过缓或心功能不全的患者不宜使用。

1. 心动过缓

    随着剂量增加心搏频率减慢，并可发生传导阻滞，甚至心搏停止。故在用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量。使用后若出现Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室传导阻滞应停用。在患者发生心动过缓时最好进行动态心电图检查，以判断心动过缓的程度及性质。用药后随着血压下降心跳都会有所减慢，这是一种正常的治疗反应，一般心率在 50 次 / 分以上者不会有多大问题。

2. 心功能不全

    临床上，β- 受体阻滞剂虽然常用于治疗轻中度心功能不全患者，但要注意的是由于β- 受体阻滞剂有降低心肌收缩率的作用，故禁用于高血压心脏病并发急性左心功能不全者。对高血压合并心功能不全的患者，换用利尿剂治疗既可降压又可缓解心力衰竭，可谓一举两得。

3. 支气管痉挛

    β- 受体阻滞剂可使支气管痉挛，诱发或加重呼吸困难，故禁用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺气肿患者。

4. 中枢神经系统症状

    美托洛尔因具脂溶性，口服吸收后易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浆浓度的 70%，当患者服后出现明显嗜睡、厌食、抑郁等精神症状时应考虑为其所致，可改服水溶性的阿替洛尔治疗，其口服吸收后脑内浓度仅为血浆浓度的 20%。

5. 撤药综合征

    β- 受体阻滞剂突然停药或减药会出现交感神经兴奋症状，发生反跳性高血压。此时血压迅速恢复到治疗前水平，甚至比治疗前更高，可出现严重心律失常、心绞痛发作、心肌梗死、猝死等。少数患者在长期应用后停药可出现心肌耗氧量增加及血小板聚集现象，多在停药 2～7 天内发作。另外，β- 受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤或严重糖尿病患者，偶可使血压异常升高。因此患者不能随意停药，如发现血压反跳现象可立即复用所停药物以缓解症状，同时加用其他降压药物，待血压稳定后再逐渐停药。

6. 对血糖、血脂及体力的影响

    β- 受体阻滞剂有升高血糖的倾向，普萘洛尔及阿替洛尔可轻度升高甘油三酯和降低高密度脂蛋白，而有高度受体选择性美托洛尔、比索洛尔对血脂和血糖的影响很小。此外，β- 受体阻滞剂除降低代谢率外，对肌力与血管舒缩功能均有影响，因而可引起乏力、皮肤苍白及性功能减退。因此，对高血糖和高脂血症及疲劳综合征患者除特殊情况外尽量不要用β- 受体阻滞剂，如必须用药，可在有效控制原发病治疗的同时酌情服用。