哮喘的中医针灸诊疗常规
哮喘的中医针灸诊疗常规
哮喘是一种常见的反复发作性疾患。临床以呼吸急促，喉间哮鸣，甚则张口抬肩，不能平卧为特征者谓之喘证。喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。哮与喘同样会有呼吸急促的表现，但症状表现不同，“哮”是呼吸急促，喉间有哮鸣音；“喘”是呼吸困难，甚则张口抬肩。本病一年四季均可发病，尤以寒冷季节和气候急剧变化时发病较多。
【西医诊断依据】
1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。
2.发作时有散在或双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。
3.治疗后症状可缓解或自行缓解。
4.症状不典型者至少应有以下一项阳性
（1）支气管激发试验或运动试验阳性： FEV1下降≥20%.支气管激发试验是用以测定气道的反应性，可对气道反应性增高的程度作出定量判断。
（2）支气管舒张试验阳性（经吸入β2肾上腺素受体激动剂后，FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200ml）。
（3）PEF（峰流速）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
5.除外其他疾病。
【中医诊断依据】
1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。
2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
3.大发作时持续不已，喘息鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，甚则肢体浮肿，烦躁昏昧者，提示喘脱。
4.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
5.发作先兆：鼻喉做痒，喷嚏，鼻流清涕，呼吸不畅，胸中不适、嗳气，呕吐，情绪不宁等。
6.继则咽塞胸闷，微咳干呛，以致呼吸困难，呼气延长，喉中痰鸣有声，痰粘量少，咯吐不利。
【西医鉴别诊断】
1.毛细支气管炎 此病多见于１岁内小婴儿，冬春两季发病较多。也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒３型。但目前国内外学者均认为由ＲＳＶ感染的毛细支气管炎也能产生特异性IgＥ，参予Ⅰ型变态反应。自７０年代以来，在我国广西、温州、山西和北京有过几次暴发流行，但一般与典型哮喘的鉴别并不困难。
2.喘息性支气管炎 好发于１～４岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状加重而出现喘息，一般伴有发热，喘息随炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难多不严重，非骤然发作和突然停止，病程持续约一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。
3.支气管淋巴结核 本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。Ｘ线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变，溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难。
4.支气管扩张症 在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓性痰液的病史予以鉴别，必要时胸部Ｘ线片及支气管造影或ＣＴ检查可以诊断。
5.呼吸道内异物 有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史。异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同。经Ｘ检查及支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。
6.热带嗜酸性粒细胞增多症 一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸性粒细胞增多，末梢血中嗜酸性粒细胞计数可超过１０％或更多，Ｘ线胸片显示云雾状阴影，呈游走性。患儿有明确的寄生虫病史，用海群生、氯喹等药物治疗有效。
7.心源性哮喘 多见于老年人，大多由左心衰竭引起，常见病因有高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄等，小儿风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄和闭锁不全，发生左心衰竭时亦可出现。发作时的临床表现与哮喘急性发作相似，以夜间阵发性多见。不能平卧，常可咳出大量稀薄或泡沫样血性痰，肺底可闻及细湿罗音，心脏向左扩大，有瓣膜杂音，严重患儿还可出现奔马律、心律紊乱等，一般不难鉴别。 此外，小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣，咽后壁脓肿，胃食道反流等相鉴别。
【症候分类】
（一）实喘
1.寒邪袭肺：气喘，咳嗽，恶寒，无汗，多嚏，或头痛鼻塞，痰白稀薄，舌淡苔白，脉浮而紧。
2.痰热郁肺：气喘，咳嗽，发热，咽痛，痰多色黄，口渴多饮，舌红苔黄腻，脉滑数。
3.痰浊壅肺：气喘，咳嗽，胸闷，痰多色白，舌体胖大，舌淡苔白腻，脉滑或濡。
（二）虚喘
1.肺气虚耗：喘促短气，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，舌质淡红苔薄白，脉沉弱。
2.肺脾气虚：喘促气急，神疲倦怠，不思饮食，舌淡苔白，脉沉弱。
3.肾虚不纳：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难出，吸则难入，气不得续，形瘦神疲，汗出肢冷，舌淡苔白或黑而润，脉沉弱或微细。
【类证鉴别】
1.气短：即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩但卧为快。
2.肺胀：虽亦有咳而上气，喘满为主证，但肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成。
3.哮病：哮与喘同样会有呼吸急促的表现，但症状表现不同，“哮”是呼吸急促，喉间有哮鸣音；“喘”是呼吸困难，甚则张口抬肩。喘未必兼哮，而哮必兼喘。
【治疗常规】
1.主穴
膻中、肺俞、定喘
2.辨证配穴
寒邪袭肺：列缺、尺泽、风门。
痰热郁肺：列缺、曲池、大椎、丰隆。
痰浊壅肺：列缺、尺泽、丰隆、脾俞、中脘。
肺气虚耗：列缺、尺泽、脾俞、天突、气海。
肺脾气虚：列缺、尺泽、脾俞、气海、百会、中脘。
肾虚不纳：肾俞、命门。
3.火罐
取穴：膻中、肺俞、定喘，根据症型选取3-5个穴位进行拔罐，留罐5-10min。
4.穴位注射
卡介菌多糖核酸 1ml，肾俞或足三里穴位注射。每日或隔日一次。
5.中药治疗
寒邪袭肺：小青龙汤加减。
痰热郁肺：桑白皮汤加减。
痰浊壅肺：三子养亲汤加二陈汤加减。
肺气虚耗：生脉散合补肺汤加减。
肺脾气虚：补中益气汤加减。
肾虚不纳：金匮肾气丸加减。
6.适宜技术
（1）天灸防治支气管哮喘
[取穴]
①肺俞、胃俞、志室、膻中
②脾俞、风门、膏盲、天突
③肾俞、定喘、心俞、中脘
背部穴位均取双侧，1次1组，3组交替使用。
[操作]将白芥子、细辛、甘遂、延胡按一定比例(白芥子40％、细辛40％、甘遂10％、延胡10％)共研细末。新鲜老生姜去皮后，石磨磨碎，再用纱布包裹过滤绞汁，用密闭容器保存在4～8℃低温下，用时倒出(姜汁低温保存下不超过48小时，常温中暴露在空气中的姜汁有效使用时间为不超过2小时)。把药末、姜汁按照1：1比例(如10克药末用10毫升姜汁)调和，并制成1厘米×1厘米×1厘米大小的药饼，药饼质地干湿适中，并准备胶布将药饼固定于穴位上。将药物贴于穴位上，每次贴药1小时，10天贴1次，治疗3个月，共9次。
（2）清喘穴治疗哮喘技术
[取穴]清喘穴(位于廉泉穴和天突穴之间，环状软骨正中下方凹陷处，以手指触之有抵触感)。
[操作]患者取仰头位，用酒精(或碘伏)常规消毒针刺穴位，医生以右手持针于清喘穴垂直进针0．2厘米，震颤5秒钟，患者可即刻止喘。若5秒钟时未达到止喘，可将针提至皮下，先向左斜刺0．5厘米，提插3次，再将针提至皮下，向右斜刺0．5厘米，提插3次，将针提至皮下向下斜刺0．3厘米，手法以震颤为主。同时嘱病人全身放松深吸气，深呼气，患者在0．7～1分钟内止喘。10天为一疗程，若病情需要，休息3天，可继续针刺第二疗程。
【疗效评定】
1.治愈：原有各型症状消失，能参加正常劳动和工作。
2.好转：原有各型症状减轻，呼吸急促，喉间哮鸣，甚则张口抬肩，不能平卧位基本改善。
3.未愈：症状无改善。
【治疗难点分析】
1.针灸治疗哮喘的治疗方法逐渐增多，其取穴方案有待统一，刺激强度和频率缺乏量化标准；
2.对于哮喘急性期的针灸介入较难实现，缺乏循证医学证据。
上一篇：
肩凝证（肩关节周围炎）[ 07-29 ]
下一篇：
临床教学查房—颈椎病[ 11-23 ]
