超声诊断科

    2016年2月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南，以替代2004年9月发布的第299号委员会意见。指南主要针对怀孕和妊娠期间进行超声、MRI、CT 检查等提出了4条推荐意见：

    1. 超声和MRI虽没有风险，但仍需谨慎使用，建议只用于解答临床相关问题或对患者有益时使用。

    2. 除少数例外，诊断性X片、CT及核医学显像带来的放射剂量远低于对胎儿的危害剂量。如果有必要将它们和超声及 MRI 结合起来辅助诊断，建议不应该拒绝使用。

    3. 建议限制 MRI 中钆的使用，只有在极大程度帮助诊断或改善孕妇及胎儿预后时建议使用。

    4. 使用钆对比剂后，不需要中断哺乳。

    超声    超声超声波是声波，而不是电离辐射，目前还没有报道表明诊断性超声包括多普勒超声，会对胎儿造成危害。美国FDA将超声探头的空间峰值 - 时间平均声压强度限制在720mW/cm2，在这个强度下，理论上胎儿的温度升高可达2℃，但实际上胎儿任何一个解剖部位都持续升温是极不可能的。其中 B 超的升温效应风险最低，彩色多普勒超声和频谱多普勒超声风险更高些。

    超声装置对于不同适应证有不同配置。但在产科中应用的超声装置，不会像非产科中的超声探头那样高的温度传递。即使是有最高潜在升温风险的彩色多普勒超声，应用在产科中的强度，并不会对妊娠造成危害。但是，考虑到潜在的风险，仍建议谨慎规范使用，避免滥用。

    MRI    MRI相较超声及CT更具优势，能不依赖操作者，更客观有效观测更深层次的软组织，而且没有电离辐射。MRI和超声都适用于阑尾炎的诊断，但MRI不显影率更低。

    虽然有人担心MRI会使胎儿致畸、组织加热及听力损伤，但目前没有证据表明会造成实际的损伤。关于致畸，尚无人体相关研究，动物试验表明不存在这个风险。组织加热和距离成正比，因此，子宫邻近的加热效应可以忽略不计。目前人体研究证实产前接受 MRI 不会对胎儿造成声损伤。 考虑到目前的研究结果和致畸风险，美国放射学会认为，MRI 在妊娠前3个月没有特殊要求。

    增强 MRI 使用的对比剂有两类：钆对比剂和超顺磁氧化铁颗粒。钆对比剂可顺利通过血脑屏障，对神经系统尤其是肿瘤、脓肿及脱髓鞘有较好的显影效果。虽然钆对比剂可以帮助显示胎盘植入时界定组织边缘和侵袭程度，但无造影剂的 MRI 对于胎盘植入等大多数产科病例已足够提供有效诊断信息。但孕期行增强 MRI 仍有争议。因为钆是水溶性的，可以通过胎盘屏障到达胎儿循环和羊水。游离的钆是有毒的，故只能以螯合剂形式使用。动物实验表明钆的高剂量和重复给药有致畸性，推测可能是钆在这种情况下从螯合物中游离出来了。对人体而言，主要担忧在于无法明确钆对比剂在胎儿暴露的持续时间，因为胎儿会吞入带有钆的羊水，重新进入胎儿循环。钆在羊水中持续时间越长，与螯合剂的分离风险越高。

    目前唯一一项相关前瞻性研究，纳入了26个在早孕期接受钆造影剂MRI操作的孕妇，未报道对围产儿及新生儿有不良影响。因此，基于现有的实验数据和理论上的担忧，钆对比剂应限制在明确了利大于弊时才予以应用。

    关于超顺磁氧化铁颗粒，目前没有动物或人类的相关研究评价其在妊娠或哺乳期的安全性，因此建议孕妇如果需要行增强MRI，选择钆对比剂。

    钆对比剂的水溶性，使其不会被排泄到乳汁中，第一个24小时内，排泄到乳汁中的钆对比剂小于血管内给药剂量的0.04%，在这个基础上，婴儿会从胃肠道吸收小于1%的量。理论上说乳汁内的游离轧都可能到达婴儿，但目前出现过损害婴儿的报道。因此，接受钆对比剂后，不需要中断哺乳。

    X射线    电离辐射对胎儿的风险取决于暴露时的胎龄和射线剂量。在胚胎发生早期，接受极高剂量（超过1Gy）有致死风险，但临床上的X片远小于这些辐射剂量。高剂量辐射暴露的常见危害包括生长受限，小头畸形和智力残疾。基于原子弹幸存者的数据，电离辐射暴露对中枢神经系统危害最大的时期为孕8～15周，有研究表明，出现这样不良反应的最小阈值为60～310mGy，临床上记录的造成严重智力损害的最低剂量为 610mGy。

    但临床上甚至是多个X线照射后也不会达到这个水平。目前没有出现过胎儿异常、生长受限或流产的风险在射线暴露低于50mGy 的报道，而临床诊断程序都是小于50mGy 暴露剂量的。在个别情况下，若孕妇射线暴露超过这个范围，应建议其对相关问题进行关注，进行针对性的产前检查。

    宫内电离辐射暴露是否致癌尚未可知，但即使会，风险也可能极小。10～20mGy 胎儿暴露可能会使白血病发病增加1.5～2.0倍的风险，但其原本发病率大约为1:3000。因此，不能仅仅因为孕妇接受了电离辐射，就建议终止妊娠。对于孕妇是否应该接受有电离辐射的影像学检查，应咨询放射科医生评估胎儿将接受的总放射剂量后做决定。

     CT    CT作为妊娠期的一项重要诊断工具，从1997年到2006年的应用每年增加25%。妊娠期CT的使用不应该全面抵制，临床上有需要时应仔细权衡利弊。对于急性病，例如阑尾炎和小肠梗阻，母亲从早期、准确诊断上的获益理论上可能超过对胎儿的风险。如果可以及时获得，在MRI可以替代CT辅助诊断时，应优先考虑MRI。

    CT的辐射暴露取决于相邻两层图像的间距和数量，比如骨盆CT的辐射剂量可高达50mGy，也可低至 2.5mGy，且足够用于诊断。对于疑似肺栓塞患者，胸部 CT 比核素肺通气/灌注扫描的胎儿暴露辐射剂量小。在典型应用中，螺旋CT对胎儿辐射暴露和常规CT相当。

    口服对比剂一般不被吸收，不造成理论上和实际上的危害。血管内注射造影剂最常用的是碘对比剂，有轻微不良反应（如恶心呕吐、注射部位疼痛）和过敏反应的可能。尽管碘对比剂可以到达胎儿体循环和羊水中，但动物实验未发现有致畸或诱发突变的风险。理论上怀疑游离碘会对胎儿甲状腺造成副作用，但在人的研究中未得到证实。尽管如此，还是建议孕期只有在明确碘对比剂是诊能获得更多诊断信息，并影响胎儿和孕妇时予以使用。

    过去认为血管内注射碘对比剂后，应中断哺乳24小时。但事实上，由于碘对比剂的水溶性，少于1%的量会进入乳汁，在这个基础上，只有少于1%的量会被婴儿胃肠道吸收。因此建议不需要中断哺乳。

    核医学成像技术    该技术采用放射性同位素标记的化学试剂，评价脏器功能，还可结合 CT 等获取更高质量的诊断信息。对妊娠期胎儿宫内暴露，取决于放射性同位素的物理及化学性质。锝 -99m 是最常用的放射性同位素，常用于脑、肾、骨骼、心血管扫描，对孕产妇用的最多的是用于诊断肺栓塞的核素肺通气/灌注扫描。一般来说，这些过程对胚胎或胎儿的暴露剂量小于5mGy，是一个教安全的剂量。锝-99m 半衰期是6小时，只发射γ射线，可使辐射剂量降至最低又不影响图像质量。因此，5mGy 剂量的锝-99m 可安全应用于孕产妇。

    不是所有的放射性同位素都是安全的。放射性碘131会穿过胎盘，对胎儿甲状腺造成不良影响，特别是孕10～12周以后，且半衰期长达8天。因此无论是诊断还是治疗，都不应选碘131，可选择锝-99m 代替。

    放射性同位素会以不同浓度在不同时期排泄到乳汁中，且排泄速率的个体化差异大，对于哺乳期产妇，应在咨询相关母乳喂养和核医学专家后作出决定。