为不影响临床工作，2016年 10月13、14日护理部利用中午休时间，组织全院护理人员分两批在门诊15楼会议室进行了第三季度护理案例分享会。此次会议仍然围绕着“参与共治，交流融合”的主题，以小组为单位进行分组讨论，所选取的案例均借鉴其他医院，有很强的警示性。

近几年，患者安全管理的思想开始被临床工作者广泛接受，目前，已有众多的护理专家开展了患者安全问题的研究。结果显示，患者的安全问题，通常是由多种连锁因素造成的。所以，减少临床异常护理事件的工作重点应该放在提升系统功能上，而不是指责个人。同时，应创造非惩罚的环境，鼓励护理人员报告异常事件，并对事件的原因进行分析，从错误中吸取经验教训。

通过这次的案例分享及全员参与分析讨论，大家一致表示感触很深。在临床工作中往往就是一些不引人注意的，细微的环节，只因少看了一眼，少说了一句的小事，背后却隐藏着不安全。已发生的护理不良事件犹如“冰山一角”，而更多的潜在不良事件往往隐藏于“水中”，所以我们要时刻提高安全意识，让警钟长鸣，始终坚守工作常规和流程，一切工作都按章办事，将护理差错降至最小，杜绝重大差错和事故，确保患者安全。（脾胃病科 喻琳）