超声诊断科

    生育期女性发生急性盆腔痛很难诊断，患者常表现出一系列非特异性症状和体征，如恶心、呕吐、白细胞增多等。生育期女性盆腔痛可涉及产科、妇科、泌尿、生殖和血管等病因，如何选择恰当的实验室检查及影像学检查进行鉴别诊断非常重要。

    1.血清 β-hCG    血清 β-hCG检测是生育期女性急性盆腔痛常用检查项目，应考虑妊娠导致的疼痛，尤其是宫外孕。血清 β-hCG 在妊娠9天即可呈现阳性，因此血清β-hCG阴性可排除宫内活胎或急性宫外孕。也有研究表明，若子宫内膜 >21mm 则可排除宫外孕可能。既往研究表明，若经阴道超声（TVS）发现宫内妊娠囊，且血清 β-hCG 在1000到2000mIU/mL 之间，则可确定为宫内妊娠。 然而，若仅血清 β-hCG>2000mIU/mL 并非一定为宫内妊娠，也可能因操作原因或子宫腔内子宫肌瘤、出血、宫内避孕环或阴道流血而导致。近期研究表明，有时直到 β-hCG 水平达到 3510mIU/mL 时，TVS 上才能显示妊娠囊，故建议多次进行超声或β-hCG 检测。若 β-hCG 水平高于3510mIU/mL，同时无宫内妊娠证据时，则应强烈考虑宫外孕。附件区是宫外孕高发部位，经阴道超声是目前评估宫外孕的最佳诊断方法。

    2.超声    盆腔超声通常是生育期女性急性盆腔疼痛首选 的影像学检查方法。TVS 应用范围广泛，而经腹超声（TAS）则可观察到 TVS 无法显示的更大范围，彩色或能量多普勒可用来鉴别卵巢和附件结构处血流情况。然而除非特殊情况，宫内妊娠时不推荐使用多普勒超声。 TVS 可鉴别部分产科和妇科疾病引起疼痛的疾病，如出血性囊肿或盆腔炎性疾病。出血性囊肿通常呈高回声，纤维蛋白束和收缩的凝血块是确诊出血性卵巢囊肿特征性表现。多普勒超声表现是周边低阻血流伴内部无血流信号。盆腔内游离液体提示囊肿破裂，盆腔积血呈低回声。 盆腔单纯性炎性疾病超声下表现不明显，急性疼痛时可表现有输卵管壁增厚或血流增加。输卵管炎可表现为实性或囊性附件肿块，同时伴有输卵管壁增厚和血流增加。输卵管脓肿（TOA）可累及卵巢、输卵管、直肠和膀胱等盆腔周围器官，其超声表现无特异性，若发现卵巢周围或子宫直肠陷凹肿块，同时白细胞和血沉升高以及相应临床症状有助于正确诊断，同时超声引导下 TOA 引流有助于保护卵巢生育功能。 卵巢扭转常见表现是卵泡增大、组织水肿、卵巢内血流缺失、动脉血流缺失、静脉血流缺失或异常，其他特征还包括漩涡征和血管蒂扭转征。超声还用于妊娠妇女胃肠道和泌尿道疾病诊断，尤其是阑尾炎和输尿管结石梗阻。但超声上阑尾显示率低，超声阴性不能排除阑尾炎。在输尿管结石梗阻诊断中，对于妊娠妇女，超声无法区分肾盂积水是生理性还是泌尿道梗阻引起。

    3.CT　　CT在诊断消化和泌尿系统急性疼痛有独特优势，在诊断阑尾炎上敏感性很高，可以显示正常阑尾，提高诊断可信度。CT也可以诊断其他肠道疾病，如炎症性肠病、憩室炎、感染性肠炎和盲肠炎等。CT平扫诊断泌尿系结石敏感性较高，低剂量非增强CT常规用于诊断怀疑肾绞痛引起的疼痛。对孕妇急性盆腔痛患者行CT检查应减少射线暴露，尤其是妊娠中晚期。最新技术如双重能量 CT能数字化对比强化和非强化图像从而判断肾结石化学成分，可用于非妊娠患者诊断。CT是诊断肠道、泌尿生殖系统所致急性腹痛的常用影像手段。卵巢扭转 CT 表现包括缠绕血管蒂、输卵管壁增厚、附件囊肿的囊壁增厚、腹水、子宫偏向扭转侧以及盆底脂肪浸润德不孤。CT对盆腔轻度炎性改变诊断上优于超声，急性盆腔痛可能是黄体囊肿破裂或子宫内膜异位囊肿破裂，黄体囊肿在CT上呈锯齿状或厚壁；而子宫内膜异位囊肿则呈多房性且通常比黄体囊肿更大。

    4.MRI　　MRI也是评估妊娠妇女盆腔痛重要工具，无辐射且优于CT。MRI诊断阑尾炎的准确性和特异性很高，MRI非增强尿路造影诊断肾积水敏感性和特异性较高，若妊娠女性无法经超声确诊时可应用MRI，后者可鉴别尿路结石继发梗阻生理性肾积水，病理情况下才发生肾脏扩大和肾周积液。然而，MRI对肾脏小结石敏感性低。 尽管MRI所使用的钆对比剂可通过胎盘，但临床推荐剂量尚未发现对胎儿存在不良影响。然而，在应用钆对比剂性MRI检查时也应慎重。近期有不用静脉对比剂行MRI评估血管系统技术，MRI 静脉造影可有效评估盆腔深静脉血栓，MRI弥散像可提高盆腔炎性疾病诊断准确率。