摇旋活节手法联合敦煌消痹贴外敷治疗膝骨关节炎的临床疗效观察
膝关节骨性关节炎( knee osteoarthritis，KOA) 是一种常见的慢性关节疾病，据世界卫生组织( WHO) 统计，骨关节炎在女性患病率中占第4位，在男性患病率中占第8位，40 岁以上人群中膝骨关节炎总患病率为28。7%[1-2]。本病是影响中老年人生存质量的重要因素，由于疼痛史膝关节的活动功能受限,给患者带来极大痛苦,影响其生活质量,因此病需要长时间反复治疗并且复发几率较高,KOA 的发病率、致残率高。KOA发展到晚期并导致残疾是关节置换的主因。由于人工关节置换费用较高[3]，给个人和国家造成沉重的经济负担;而其所产生的后遗症，更成为社会的一大难题，越来越多的人把目光转向了中医中药。摇旋活节手法联合敦煌消痹贴外敷是一种针对膝关节疾患的治疗方法，具有无创伤，疗程短，效果好的特点，笔者自2015年9月-2016年10月采用摇旋活节手法联合敦煌消痹贴外敷治疗膝骨性关节炎，观察136例取得较好效果，现报告如下
1临床资料
1.1一般资料 经医院伦理委员会同意，选用随机随机对照试验方法取得患者知情同意后选取我院2015年9月-2016年10月门诊或住院的膝骨性关节炎患者共136例。
1.1.2纳入标准 ①符合1995年美国风湿病学会推荐的膝骨关节炎的临床诊断标准[4] ,②年龄42-68岁;③签署知情同意书。
1.1.3排除标准:①风湿相关疾病、结缔组织疾病、肿瘤等疾病导致膝关节炎病变者;②关节严重变性者，关节间隙严重狭窄及骨性强直者;③过敏体质者，训练及治疗依从性差者;④合并明显心脑血管疾病及精神病需治疗者。
纳入患者中男62例，女74例;年龄43-69岁，平均51.2岁;病程90-132d，平均97.6d;单膝发病82例，双膝发病54例。将136例患者随机分为治疗组及对照组。治疗组68例，其中男31例，女37例;对照组68例，男32例，女36例。两组年龄、病程、性别差异无统计学意义（P> 0.05)，见表1。
表1 两组患者一般资料
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组别
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例数
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性别
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年龄
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病程
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发病部位
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（男/女.例）
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（单侧/双侧.例）
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治疗组
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68
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31/37
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54.17.0
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112.19.4
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43/25
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对照组
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68
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32/36
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56.75.5
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109.28.1
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39/29
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检验值
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X2=0.03.
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t=-2.346
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t=0.425
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X2=0.491
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p值
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0.863
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0.20
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0.671
|
0.483
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1.2治疗方法
1.2.1治疗组 摇旋活节手法联合敦煌消贴
1.2.1.1摇旋活节手法
实施手法前放松疗法：点穴镇痛: 患者取仰卧位, 患肢伸直.术者立于患侧, 用一指禅手法依次点按血海、梁丘、膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里等穴, 每穴30 秒至l 分钟, 以局部产生酸胀、麻木感为度, 以镇静止痛, 促进血液循环. 压痛明显处可持续点按2 分钟；分筋理络: 主要运用捏、拿、揉、滚、弹拨等手法, 先取仰卧位在股四头肌及膝部内外侧施术, 然后改俯卧位在膝后胭绳肌及排肠肌内外侧头处施术. 手法由轻到重治疗5 分钟, 以促进髌股和胫股关节气血流通, 减轻关节间压力, 解除肌群的紧张痉挛, 增强肌力。对于膝后屈肌群挛缩粘连者, 在俯卧位屈膝9 0 左右旋摇下加大手法力量, 增加弹拨次数；推挤殡骨: 患者仰卧, 伸直患肢, 术者双手拇指与其余四指相对分别置于髌骨内外缘, 指腹着力轻提髌骨做横向、纵向及斜向的推挤活动, 以松解髌股关节的粘连, 增大其活动度。
摇旋活节手法： 摇旋活节患者仰卧, 患肢屈膝，术者立于患侧一手掌按压患肢髌骨, 一手握住患肢踝部, 两手配合在病人能忍受的情况下着力进行摇旋环转运动。即在将膝关节内收外旋或外展内旋之时, 膝上之手加压推挤髌骨. 幅度由小渐大, 反复数次, 同时被动屈伸膝关节, 以松解滑利髌股、胫股关节, 增加其活动度, 恢复其正常功能；屈膝搬拉法患者仰卧，患肢屈曲, 足平放在床上。术者坐在床边, 以小腿顶于患者足踝部, 两手环握患膝上部用力做向前的搬拉活动, 放松后再重复, 可10次, 重在滑利髌面, 牵张股四头肌和髌腱, 增强肌力。最后用掌揉、推拿法结束治疗. 上述手法每周3次。7 次为l 疗程.
1.2.1.2 敦煌消痹贴
敦煌消痹贴是宋贵杰教授潜心研究敦煌医学并经过多年临床经验总结的经验方，药物主要有：花椒15克、川乌10克、草乌6克、独活10克、姜黄10克、当归10克，赤芍10克，红花10克，桃仁10克、桂枝10克、牛膝10克、秦艽15克、没药15克、川芎15克、威灵仙15克、透骨草15克、伸筋草20克、麝香0.3g克、路路通15克、鸡血藤15克。具有活血化瘀、消肿止痛，祛风除湿、湿经通络功效。将以上药物研粉并加入适量白酒及陈醋，搅拌成糊状，首先将TDP 预热5min，将药膏做成直径约30cm的圆形药饼，贴在疼痛部位，治疗时将已预热的TDP直接照在距药饼约20～30cm处，热度以患者能忍受为度每次治疗60min，每天1次，10日为1个疗程。
1.2.2 对照组 口服(2)西药组:给予双醋瑞因胶囊(每粒50mg,TRBPharma S. A.公司产品)，每次50mg，每日2次，早、晚饭后口服。
1.3 观测指标
膝骨关节炎严重性指数（ISOA)包括体息时疼痛情况、步行疼痛、上楼下蹲疼痛、步行距离及时间晨僵感等项目，总分为24分，分值越高病情越严重。视觉模拟评分法〔VAS)总分为10分，无疼痛为0分，轻微疼痛1-3分，中度疼痛4-6分，明显疼痛7-10分。观察患者不良反应。
1.4疗效评定标准
显效:疼痛活动受限消失，关节活动度恢复正常;有效:疼痛活动受限明显缓解，关节活动度大部分恢复正常;无效:症状无减轻或加重。治疗1个月后观察疗效，总有效率以〔显效+有效)/该组例数计算。
1.5统计学方法
对相关数据采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料用（均数+标准差）表示，两样本均数用t检验，自身前后比较用配对t检验;两组疗效比较用秩和检验;总有效率及不良反应发生率比较用x2检验。检验水准P=0.05
2 结果
治疗后1个月，治疗组总有效率97.05%，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05)。见表2。
治疗后1个月，治疗组VAS评分和ISOA均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05);对照组VAS评分和ISOA均低于治疗前，差异有统计学意义（P <0.05)。治疗组VAS评分和ISOA均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05)。见表3。治疗组与对照组均无不良反应事件发生。
表2 两组患者疗效比较
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组别
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例数
|
疗效（例）
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有效率
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||
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显效
|
有效
|
无效
|
|||
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治疗组
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68
|
27
|
39
|
2
|
97.05
|
|
对照组
|
68
|
25
|
26
|
12
|
82.35
|
|
检验值
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|
|
Z=2.982
|
|
X2=19.355
|
|
P值
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|
|
0.006
|
|
0.002
|
表3 治疗组及对照组评分比较对照表
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组别
|
例数
|
VAS评分
|
ISOA评分
|
||
|
|
|
治疗前
|
治疗后
|
治疗前
|
治疗后
|
|
治疗组
|
68
|
7.89+1.02
|
2.66+0.92
|
19.66+1.53
|
10.16+1.59
|
|
对照组
|
68
|
7.63+1.09
|
5.29+0.81
|
19.76+1.46
|
14.12+1.69
|
|
t值
|
|
1.373
|
-2.116
|
-0.515
|
-1.957
|
|
p值
|
|
0.174
|
0.000
|
0.608
|
0.026
|
与该组治疗前比较，p<0.05
3讨论
骨关节炎的基本原因是关节软骨退行性改变和骨质增生[5-6]，真正的原因及病理仍未完全明了[7]关节软骨的基本成分是1%的软骨细胞和99%的多种细胞外基质，主要是胶原蛋白构成。随着骨关节炎的进展，关节软骨基质合成降低，破坏增加，退变加重，骨关节炎加重。已有大量研究表明口服双醋瑞因胶囊可以有效缓解KOA的疼痛及改善其活动功能[8-9]。但长期口服双醋瑞因胶囊会带来一定程度上的腹泻[10]、腹痛、恶心呕吐[11]等的不良反应。
膝骨关节炎在中医属“痹证”“膝痹”范畴，中医认为肝主筋，肾主骨。膝骨关节炎常因肝肾亏虚，虚则易受邪，正如《张氏医通》中提到“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。如《黄帝内经.上古天真论》说:“女子五女子七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”“男子七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。正如《张氏医通》说:“膝为筋之腑,...膝痛无有不因肝肾虚者。总而言之，本虚是该病发病的基础，加上外感于风寒湿邪，内阻经络；或内生痰瘀，内阻经络血脉，虚实夹杂，是膝OA复杂的病因病机。因此中医治疗应从补益肝肾、怯风除湿、活血化瘀、补益气血几方面进行治疗[12-13]。中药在膝骨关节炎的治疗上已经取得了明显的疗效[14]，中医手法联合中药外敷也是当前治疗KOA的一种特色[15-16]。
中医手法用机理主要是通过恢复“筋主司一身之运动”功能，充分发挥筋的生理作用来治疗KOA。我院骨伤科根据临床常用的研磨试验、推拉试验的作用原理及《内经》“ 坚者软之” 、“结者散之”的治疗原则, 摸索总结出摇旋活节手法治疗膝骨性关节炎疗效满意，主要功效为医者能运用直接力量先活血镇痛, 解除肌群紧张痉挛, 提高肌力. 再摇旋活节, 使增生的骨刺得以消磨, 增大簇股、胫股关节间隙, 恢复关节运动功能, 进而解除其恶性刺激所致的疼痛和功能活动障碍, 提高膝关节的稳定性，从而在一定程度恢复筋“束骨利关节”的作用。中医在治疗骨科疾病方面，强调“外治为主，内治为辅”，而在骨病治疗过程中，首推外敷中药。中药外敷具有悠久的历史，清朝吴师机《理瀹骈文》即提到，“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异法耳”。中药成分通过皮肤直接吸收，直达病所同时可以避免口服药物引起的胃肠道反应。敦煌消痹止痛膏药物中花椒、独活、姜黄、赤芍、红花、桃仁、川芎、威灵仙、没药活血化瘀，消肿止痛，当归、牛膝补益气血，充养筋骨，秦艽、川乌、制草乌祛风除湿，温经止痛，透骨草、伸筋草、麝香、路路通、鸡血藤、桂枝温经通络，贯通血脉。将以上药物研粉并加入适量白酒及陈醋，搅拌成糊状外敷共奏养元补损、强筋健骨、兼以活血、祛瘀、散寒、通络之功。
本研究结果显示，两种治疗方案均可减轻患者疼痛，缓解症状。摇旋活节手法联合敦煌消痹贴外敷治疗膝骨关节炎。在总有效率比较上，治疗组97.05%，远高于对照组82.35%, P<0.05)。综上所述摇旋活节手法联合敦煌消痹贴外敷治疗膝骨关节炎能明显减轻关节肿胀、疼痛症状，改善关节功能，安全性更高，值得临床推广应用。
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