城乡医保整合，这一利民政策正在紧锣密鼓地筹备中。

    日前，人社部承诺将加快推动城乡基本医保整合，努力实现年底前所有省（区、市）出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度，2017年底基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

    我国基本医保制度目前主要由城镇职工医保、城镇居民医保和新农合构成。城乡医保整合意味着将城镇居民医保与新农合整合。整合以后，新农合参保人与城镇居民医保参保人将享受同等报销待遇。这一政策的启动，源于今年1月国务院印发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合两种医保制度，提出了统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”目标要求。

    众所周知，医保并轨将体现生命的平等价值，是推行社会公平正义的必然之举。中国卫生法学会常务理事胡晓翔认为，患者之间的保障均等化，使得“心气儿”更顺畅，有利于减缓医患矛盾。

    两保整合前，医生往往根据患者享受的医保类型分别开具处方，但这是极其不合理的，医生应“分病用药”而非“分人用药”。 中国人民大学社会保障学博士袁涛向健康界表示，两保整合以后，过去“同病不同命”的问题将得到解决。

    对于医院来说，过去需要面对患者五花八门的各种医保，整合后就简化多了。北京大学政府管理学院教授顾昕表示，过去医院要面对城镇居民医保系统、新农合等多个医保系统，两保整合后，医院可以少面对一套医保系统，因此可以使医院简化管理，节约成本。

整合之路  各方的担忧在哪？

医院将面对这些

    两保整合，最大的获益者当然是患者，尤其是农村居民患者，缴费标准不变，保障待遇却提升了。但新政却有可能给医疗服务的提供者与买单者平添了一些担忧。

    浙江省台州医院院长陈海啸对健康界道出了自己的忧虑，他认为医院在面对两个医保管理部门时，更具谈判能力。现在只面对一个，意味着医保部门议价能力提升，而医院却变得相对弱势。“但是这些对公立医院来说都不算是大问题。”陈海啸补充道。

    在陈海啸看来，患者的身份基础信息数据才是大医院应该重视的问题。两保整合后，医保异地结算服务也将全国推进。“准确识别异地就医患者身份需要基础信息建设到位。如果因为基础信息建设没跟上，出现医保被他人冒用的问题，责任由谁来担？医保会不会拒绝支付？”还未遇到过类似问题，但曾看到有关二代身份证信息因泄漏被冒用的新闻，陈海啸有些担心。

    对于医保异地结算这一利民政策，也有不少人对其可操作性表示担忧，认为各个地区的医保报销目录和报销比例不一致，医院在给异地患者报销时会遇到困难。顾昕认为，这是目前情况下无法实现的操作。“医保异地结算不是医院电脑一连网就能搞定的，以目前情况仍然会需要大量人力，这样财政很难吃得消。”

    大家对于异地结算操作层面的担忧不无道理，而有着多年多院区医院管理经验的陈海啸有一套独到的见解。“医保异地结算也许能通过数据交换来实现，我们就是通过数据交换这一方法对有跨院区就医需求的患者进行直接报销。”

    陈海啸向健康界解释，所谓“数据交换”，即患者在异地医院就医产生的费用，可通过异地医院发送回患者参保地医保部门，他们进行结算后再将报销资金发送给患者就医医院。

    “这只是我的猜测，具体如何操作还得看相关部门定什么规则。”陈海啸补充道，只要顶层设计做好，医院执行操作就不会是大问题。

    医保异地报销这一议题，已有不少医院有了城镇职工医保异地报销的“试水经验”。

    一家北京知名三甲医院向健康界透露，他们在给异地患者进行结算的过程中，遇到比较棘手的问题与顾昕所担心的问题一致——技术壁垒和高人力成本。医院给本地参保患者报销仅需几分钟的操作，在给异地患者报销时却要花上两三个小时，就因为各地医保报销比例与报销目录不一致。

    由于各地医保结算政策不一致，该医院负责医保报销的员工只能对照异地医保报销目录将患者的费用信息逐项录入报销系统，这一过程耗时很长。

    不过，医院医保办工作人员告诉健康界，如果有第三方企业参与，医保异地结算的效率能显著提高，医院方的电脑端操作时间可以从几小时缩短至几分钟。数据转换与对接由第三方软件企业处理，因此简化了医院和医保部门这两方的操作。

    对于第三方企业介入这一模式，医院必须考虑的问题是，谁来为第三方企业的服务付费。因为软件还在试用阶段，该三甲医院暂未涉及由谁付费一事。

医改将面对这些

    城乡医保整合将给医院带去的挑战，似乎并不难以应对。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，这一政策将带来的真正挑战，是两保整合带来的便利性可能会阻碍分级诊疗工作的推进。

    “这将给医疗资金造成一定压力和风险，‘趋高就医’的现象会更严重；会对医疗资源的均匀分布和分级诊疗的推进带来一些不利影响。将产生医院‘强者更强’的马太效应。”朱恒鹏这样告诉健康界。

    袁涛解释，两保整合对原城镇居民参保人来说没有什么影响，但新农合参保人享受的保障待遇会有一定程度提高。新农合对分级诊疗有一定引导作用，因为越基层的医疗机构，新农合报销比例越高。两保整合以后，农村患者可能更容易涌入城市医院，因为医保待遇提高了。而医保异地结算的便利性又会促使患者涌入大城市。

    对于这一问题，各方均认为短时间内很难有高效的解决方法。

    北京航空航天大学社会保障研究所副所长贾洪波认为，对策主要有三点：

    1、提升基层医疗机构服务能力。这也是根本之道。“当大家觉得基层医疗服务质量与大医院差距不大时，同时在基层医院就医既方便又费用低，大家就会愿意去基层医疗机构了。”

    2、在构建健康中国的过程中，应做好区域卫生规划，而且要落实好。“这就需要防止大型公立医院过度扩张，过度扩张的医院会主动‘找’患者。”

    3、三是提升医保机构自身的服务能力。建立与缴费能力相适应的待遇支付制度。创新付费制度。医保基金的财务制度也一定要跟上，不能违背财务纪律。

    事实上，医保整合，不仅是解决民生的好政策，也是社会发展的大势所趋。无论各方将面对怎样的阻力，这一政策终将前行、落地。医疗机构和患者需要做的，就是迎接与应对。  (详见《中国医疗保险》)

                                                                              医保部

                                                                         2016年12月7日