城乡医保整合怎样做才能更公平？
重庆市坚持“公平、效率、统筹”理念，自2009年实施城乡居民医保制度整合以来，注重身份公平、区域公平和服务公平，逐步在全市范围建立起统一的城乡居民医保制度，实现了参保覆盖范围逐步扩大、医保待遇稳步提高、基金抗风险能力得到进一步增强、管理效能和公共服务均等化得到有效提升等整体性成效。推动医疗保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进了全民医疗保障体系持续健康发展。
医疗保险的公平性是指社会成员拥有参加医保的相同机会，在参保人因疾病而导致健康和经济损失时,能公平地获得卫生服务和享有经济补偿。公平性一直是基本医疗保险的核心价值和各级政府的追求目标。党的十八大明确提出“要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”。作为我国人口最多，集大城市、大农村、大库区、大山区、民族地区和老工业基地于一体，城乡二元结构矛盾突出的直辖市，重庆一直将建立效率与公平兼顾的基本医保制度作为努力方向，并以城乡居民医保整合为着力点和突破口，通过城乡统筹的制度建设，促进医疗保险社会公平，推动重庆和谐社会建设，实现区域协调发展。
重庆市从2003年启动新型农村合作医疗，2007年启动城乡居民医保统筹试点，2009年完成城乡居民医保制度整合并理顺管理体制机制，2012年实现城乡医保省级统筹和五大社会保险经办服务统筹，2015年实现全市社保经办机构“五险”整合，城乡居民医保通过清晰、稳健的发展过程，顺利完成城乡居民医保制度和经办服务一体化整合。通过城乡制度整合，逐步在全市范围建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，全民医疗保障体系持续健康发展。
统筹城乡医保的背景及思考
2009年2月，国务院发布《关于推进重庆市统筹城乡改革和发展的若干意见》（国发〔2009〕3号），要求重庆市“坚持城乡统筹，促进城乡协调发展”，并提出“进一步加大中央财政支持力度，加快建立健全覆盖城乡居民的社会保障制度”。当时，重庆的情况是：人口老龄化进程加快，基金支出压力加大；城镇化进程加快，城乡差距进一步拉大；产业结构调整促进劳动力流动增量加速，包括社保在内的公共服务难以适应城乡经济社会发展新要求。
医疗保险领域的问题也凸显：一是城乡居民制度不一致，待遇存在差距；二是区县政策不统一，区域间存在政策差异；三是跨区县就医不能及时结算，老百姓“垫资”负担较重；四是统筹层次低，基金抗风险能力弱，部分统筹地区居民医保当期基金开始出现入不敷出的现象。
显而易见，医疗保险更需要贯彻国务院关于坚持城乡统筹的决策部署，缩小城乡和区域差距，促进社会公平。基于社会保险的再分配特性和医保改革的实际，重庆明确了统筹城乡医保的基本理念：统筹城乡是赋予城乡居民平等的社会保障权利，不应因身份不同而权利不平等；社会保险制度应该覆盖到城乡，不应因地域不同而制度有缺失；应该允许现阶段城乡社会保险在缴费水平与待遇标准上有适度差异，但制度之间应留有城乡衔接通道，保证社会保险关系顺利转移；统筹城乡是一个渐进过程，应实行梯度发展战略，现阶段“统分结合”，中期阶段“城乡融合”，最终目标是“城乡一体”。在这个过程中应始终坚持“公平、效率、统筹”理念。
坚持公平。一是保障范围的公平性，城乡居民参保不因其地域、性别、职业、户籍身份等有所限制，实现应保尽保；二是缴费标准与待遇支付的公平性，即参保者自由选择与其个人劳动收入水平相对应的缴费标准进行缴费，看病报销按照统一标准享受相关待遇；三是保障过程的公平性，即参保人员均可按照相关法律法规的规定享有参保、咨询、保险关系转移接续等多项公平权利。
坚持效率。在制度设计时，努力提高社会保险制度运行、管理以及资金使用效率；完善基本医疗保险管理体制，规范大病保险运行机制，优化业务流程，提高服务质量。在此基础上，通过大力发展补充保险和商业保险，聚集更多的社会保障资源，使社会保险制度发挥更大的功能。
坚持统筹。一是合理分离由于体制转轨造成的历史债务，逐步解决历史遗留问题；二是处理好创新与传承的关系，新制度对旧制度的覆盖应该循序渐进，不因新制度的推出而减少已参保者的社会保险权益；三是在促进无保障群体参保的同时，处理好缴费水平高低群体之间的利益落差，充分发挥社会保险再分配功能，促进社会和谐稳定。
主要做法
以建立城乡一体化的城乡居民医保为突破口，实现医保制度城乡全覆盖。
一是整合基本制度。2009年，全市新农合和在部分区县试点的城乡居民医保制度进行整合，将城乡居民纳入一个制度解决医疗保障问题，从制度上消除城镇和农村医疗保险的差异，城镇居民和农村居民人人享有基本医保和自由平等选择医保项目，公平性增强。
二是建立城乡一体化的医保管理体制。2009年以前，重庆市居民医疗保险分为新农合和城镇居民医保两项制度，市级层面分属卫生行政部门和劳动保障部门管理；区县管理体制五花八门，经办机构设立和管理有4种模式，其中7个区县归属区县政府直管，8个区县归属劳动保障部门管理，10个区县归属卫生部门管理，15个区县由卫生、劳动保障部门分别管理新农合和城镇居民医保。2009年9月，市政府出台了《重庆市人民政府关于调整重庆市城乡居民合作医疗保险管理体制的意见》（渝府发〔2009〕93号），将城乡居民医疗保险制度进行整合，经办服务统一归人社部门管理。
三是增强政策灵活性。城乡居民医保设立两个缴费档次、两种待遇标准。在医疗费用报销待遇上，只有档次的差异，没有城乡居民之间的差异，体现了制度服务的均衡性和公平性。为进一步缩小区县之间城乡居民医保待遇差距，2010年市政府下发了《关于进一步完善城乡居民合作医疗保险制度的指导意见》，实现了各区县参保居民医疗保险待遇范围、标准的相对统一。
四是加强制度之间的转移衔接。制定了城乡居民医保和城镇职工医保制度之间的参保年限折算办法，确保参保人员在两种制度间无障碍转移衔接，适应人员流动需求。
2.注重区域公平，狠抓省级统筹，确保医保制度可持续
在2012年重庆医保市级统筹前，城镇职工医保全市40个区县分为35个统筹区，城乡居民医保全市有40个统筹区，每个统筹区的医保待遇及报销比例各不相同。为提高统筹层次，方便群众看病就医，提高基金抗风险能力，增进区域公平，重庆市采取了一系列措施。
一是加强制度设计。按照“基金上收、经办下沉、责任分担”的总体思路，加快推进五大社会保险市级统筹。2012年5月、12月，重庆先后完成了城镇职工医保、城乡居民医保市级统筹，实现了全市医保参保政策、就医管理、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程“六统一”。全市医保数据实行市级大集中管理，具有金融功能的社保卡实现全覆盖，群众在全市4000多家定点医疗机构、8000多家定点药店和1万多家村社卫生室实现刷卡即时结算。
二是统一就医管理。通过实行差别报销比例、对二级及以下定点医疗机构降低“门槛费”等办法，引导参保人员在参保地基层医疗机构和市内非参保地二级以下医疗机构就医，形成合理就医流向。
三是建立高效的信息管理系统。突出服务监管、预警分析、数据统计等多项功能。创造性地将城乡居民养老保险和城乡居民医疗保险整合在一个信息系统中，实现居民社保基础信息共用。纵向实现市、区县、街镇和村社四级联网，横向可与公安、民政等相关部门联系，通过数据资源共享，原居民医保数据系统得到进一步优化。
四是建立市与区县责任分担机制。每年，由市人社局会同市财政局统一编制全市各区县基金收支预算，对保费收入超预算的给予奖励，节支部分按一定比例作为指标留存使用；对支出超预算的，由全市统筹基金和区县结余基金指标按比例分担，区县结余基金指标不足的，由区县财政分担。同时，对贫困区县实行倾斜。
3.注重服务公平，狠抓“五险”统筹，医保服务能力不断提高
为打造覆盖城乡的社会保障服务平台，提高管理服务能力，重庆创新管理模式，推进“五险”统筹。
一是实现“五险”统办。整合优化经办机构和经办模式，先后完成市级和区县社保经办机构“五险合一”，推动社保经办服务由按险种向按流程优化，解决了参保单位及群众多头跑路办事问题。
二是建立“五险统征，一票征缴”机制。城镇五项社会保险实行统一登记、统一缴费基数、统一征缴和统一稽核。
三是建立覆盖城乡的四级社会保障工作平台。在所有街道、乡镇和所有社区、超过90%的行政村建立了社会保障工作平台，建成了全市社会保障数据中心和市-区县-街道（乡镇）三级网络体系，以及全程计算机业务管理系统平台，实现了全市社会保险数据集中管理、经办业务系统标准统一的经办新模式。
城乡居民医保制度建设的主要成效
通过实施城乡统筹、市级统筹、“五险”统筹，重庆市在构建保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医保制度方面迈出了坚实步伐，取得了较好成效。主要体现为“一全二强三提升”。
“一全”：基本实现参保范围全覆盖。居民医保实现城乡统筹，参保范围包括农村居民和城镇居民，覆盖中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童等，全面推行新生儿落地参保，实施大学生参保办法，参保人数从2007年末的1850万人增加到2016年11月的2654万人，增幅43%，全市城乡居民基本实现应保尽保。
“二强”：一是基金抗风险能力进一步增强。2011年城乡居民医保各统筹区中，有12.5%的区县出现当期基金收支赤字。实施城乡统筹和市级统筹后，基金资源从横向与纵向两个方面实现聚集，从管理体制和机制上增强了医保基金抗风险能力。二是基本医保和医疗救助实现“一站式”服务，两项保障的可得性增强。2012年，社保部门与民政等部门构建城乡居民医疗保险与医疗救助信息共享的“一体化”管理服务平台，实现医疗救助与城乡居民医疗保险的人员信息、就医信息和医疗费用信息等无缝衔接、同平台办理。2016年又将建卡贫困人员纳入同一平台管理，社保部门与扶贫办、卫计委等部门加强数据共享，利用医保管理服务平台，对贫困人员实施精准化医疗保障服务。
“三提升”：一是医保待遇稳步提升。享受待遇人次不断增加，受益范围不断扩大。2013年居民医保享受待遇人次3356万，到2015年享受待遇人次达到5113万，增加1757万人次，3年平均增幅达到23%；住院医疗保障水平稳步提高，居民医保在二级及以下医疗机构住院政策范围内报销2011年为71%，2015年达到75%。二是管理效能得到有效提升。在理顺城乡医保管理体制的基础上，进一步强化社会保险经办服务按流程设置。经办机构在经办服务流程上既相互独立，又相互协调，减少了每个险种分别从参保、待遇、信息、基金等多头管理的复杂性，同时避免了一个机构“一办到底”，缺乏相互监督制约的风险。按五大社会保险统筹流程设置也确保了社保在各业务办理环节上的专业化和精准化，对统一经办规程和解决经办过程中出现的各种问题，提高经办对接效率，起到了规范作用。三是城乡医保公共服务均等化水平明显提升。农村居民参保缴费、政策咨询等，通过设在行政村的社会保障平台就可办理；城乡居民就医更加便捷，市级统筹后，参保人可在全市40个区县4000多家定点医疗机构、8000多家定点药店和1万多家村卫生室就医购药，并实现刷卡实时结算。
建设“四更”医保面临的机遇与挑战
党和政府高度重视全民医保制度建设，这是实现“四更”医保目标的最好机遇。从新医改特别是党的十八大以来，全民医保制度建设一直作为党中央的重大决策部署进行安排，先后在十八大报告、三中全会决定、五中全会建议中提出明确的目标要求；从2010年以来，各级政府加大了对城乡居民医保的财政补助，从2009年的人均80元增加到2016年的人均420元，已成为城乡居民医保实现人员全覆盖的有力物质支撑；目前各地正在按照中央的部署，从上到下大力推进城乡居民医保整合，从重庆整合6年的实践看，这一整合必将为实现“四更”目标提供一体化的制度设计和管理体制。
2.清醒认识目前面临的问题
从重庆的实际看，居民医保城乡统筹在促进制度公平可持续方面取得了可喜成绩，但也面临一些问题。主要体现在：
一是待遇预期尚需合理引导。避免简单地将缴费水平较低的居民医保同缴费水平较高的职工医保进行待遇比较。当前亟待大力宣传和深入解读保障水平与经济发展水平和各方面的承受能力相适应的社会保险基本原则，大力宣传和深入解读权利义务相对应的社会保险原则，将“相适应”与“相对应”的社会保险原则转化为社会保险的牢固理念。
二是亟待走出“三医”缺乏联动和公立医院改革滞后的困境。近年虽然不断提高医保报销水平，但被医疗费用过快上涨、就医人次增加等因素所抵消，群众对医疗保障水平的提高缺乏感受，而对看病难、看病贵的感受依然深刻。推进“三医联动”和公立医院实质性改革已成为绕不开的话题，否则，单兵突进的医疗保险难以走得稳，走得远。
三是医疗资源配置不均衡，分级诊疗机制尚未有效形成。尽管参保人员在一、二级医疗机构就诊人次占比逐年提高，但在三级公立医院的就诊人次仍然拥挤。建立分级诊疗制度，亟待将强基层由口号转变为行动，切实改变医疗资源配置“头重脚轻”的现状，为分级诊疗奠定基础；亟待将控制大型公立医院无序扩张和打破其垄断由一般要求转变为改革重点和政府监管的着力点，根治其虹吸负效应，为分级诊疗创造均衡的医疗资源条件；亟待加强基金监管力度，建立健全管理机制，推进信息化，提升经办管理服务能力，促进城乡医保工作更好地为民生服务、为经济社会发展服务。
医保部
2017年4月17日
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