消渴病肾病(糖尿病肾病)早中期诊疗方案
一、诊断
(一) 疾病诊断：参照《肾脏病学》第二版(王海燕主编，人民卫生出版社，2009年)。
(1)有确切的糖尿病史。
(2)尿白蛋白排泄率(UAER)：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200µg／min(28.8～288mg／24h)，且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。
(3)持续性蛋白尿：尿蛋白>0.5g／24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。
临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。
（二）疾病分期
参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。
I期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。
Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率(UAE)正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。 Ⅲ期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率(UAE)持续在20～200µg／min或30～300mg／24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。
Ⅳ期；临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200µg／min或尿蛋白>0.5g／24h血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。
V期：终末期肾功能衰竭。GFR<10ml／min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。
消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早期糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期：中期，即西医临床期糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和V期患者。
（三）症候诊断
参照“l992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学(第二版)》(吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年)。
1．气虚证：①神疲乏力；②少气懒言；③自汗易感；④舌胖有印；⑤脉弱。具备两项可以诊断。
2．血虚证：①面色无华；②唇甲色淡；③经少色淡；④舌胖质淡；⑤脉细。具备两项可以诊断。
3．阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗；②咽干口渴；③大便干；④手足心热或五心烦热；⑤舌瘦红而裂；⑥脉细数。具备两项可以诊断。
4．阳虚证：①畏寒肢冷；②腰膝怕冷；③面足浮肿；④夜尿频多；⑤舌胖苔白；⑥脉沉细缓。具备两项可以诊断。
5．血瘀证：①定位刺痛，夜间加重；②肢体麻痛，或偏瘫；③肌肤甲错；④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张。具备1项可以诊断。
6．痰湿证：①胸闷脘痞；②纳呆呕恶；③形体肥胖；④全身困倦：⑤头胀肢沉；⑥舌苔白腻。具备3项可以诊断。
7．湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐；②口中黏腻，口有尿味；③神识呆钝，或烦闷不宁；④皮肤瘙痒；⑤舌苔白腻。具备3项可以诊断。
二、治疗方案．
(一)辨证选择口服中药、中成药
1．基本证候
（1）气阴虚血瘀证：气虚证、阴虚证、血瘀证同见
治法：益气养阴补肾，活血化瘀散结。
推荐方药：止消通脉宁加减：黄芪30g、生地15g、鬼箭羽10g、丹参15g、夏枯草10g、煅牡蛎20g、当归15g、沙参15g，麦冬15g、地骨皮15g、熟大黄10g、土茯苓15g。
中成药：
益气健肾胶囊（院内制剂）
、六味地黄丸(水蜜丸、颗粒剂)、生脉胶囊、阿魏酸哌嗪片等。
(2)阳气虚血瘀证：气虚证、阳虚证、血瘀证同见
治法；益气温阳补肾、活血化瘀散结。
推荐方药：止消温肾宁加减：黄芪30g、淫羊藿10g、刘寄奴15g、瓦楞子10g、丹参15g，当归15g、金樱子10g、肉桂10g、太子参10g，炒白术10g、熟大黄10gg、土茯苓15g。
中成药：
补阳健肾
胶囊（院内制剂）
、参苓白术丸(水丸)、阿魏酸哌嗪片等。
(3)阴阳俱虚血瘀证：气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见
治法：补肾培元，滋阴助阳，益气固本，化瘀散结。
推荐方药：止消保肾宁加减。黄芪30g、生地15g、鬼箭羽10g、丹参15g、山茱萸15g、川芎10g、当归10g、肉桂10g、菟丝子10g、枸杞子10g、姜黄10g、熟大黄10g、土茯苓15g。
中成药：
补肾排毒胶囊（院内制剂）
、玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。
2．兼夹证
(1)兼气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。
治法：理气解郁。
推荐方药：可酌用香附，枳壳，陈皮，荔枝核等。
中成药：逍遥丸、四磨汤口服液等。
(2)兼痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。
治法：化痰除湿。
推荐方药：可酌用陈皮，制半夏，荷叶等。
中成药：二陈丸、荷丹片等。
(3)兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。
治法：清泄结热。
推荐方药：可酌用大黄，黄连，黄芩，知母，桑白皮，夏枯草。
中成药：新清宁、功劳去火片等。
(4)兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。
治法：清解郁热。
推荐方药：可酌用柴胡，黄芩，赤芍，白芍，丹皮，山栀，夏枯草等。
中成药：加味逍遥丸、小柴胡颗粒等。
(5)兼湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。
治法：清化湿热。
推荐方药：可酌用苍术，薏苡仁，制半夏，地肤子，石苇，萆薢。
中成药；二妙丸、四妙丸等。
(6)兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。
治法：利水渗湿。
推荐方药：可酌用猪苓，茯苓，陈皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石苇，土茯苓。
中成药：五苓片(胶囊)等。
(7)兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。
治法：通阳化饮。
推荐方药：可酌用猪苓，茯苓，桂枝，白术，车前子(包煎)，炒葶苈子，桑白皮。
中成药：五苓片(胶囊)等。
(二)辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情，可选用黄芪注射液、丹参注射液等。
(三)其他疗法
根据具体病情，可选择针灸、推拿、红光照射、中药离子导入、中药穴位注射、药浴疗法等，可根据临床表现应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器、多功能艾灸仪治疗等。
(四)内科基础治疗
主要参考{肾脏病学》第二版(王海燕主编，人民卫生出版社出版，2009年)拟订。主要包括控制血糖、血压，调节血脂等。
(五)护理
1．饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2，生活护理：适当休息，劳逸结合。
3．情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。
三、疗效评价
(一)评价标准
1．疾病判定标准：参照{糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版(吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年)。
显效：临床主要症状及体征减轻≥50％，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少≥50％，或正常。
有效：临床主要症状及体征减轻≥30％，但不足≥50％，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少≥30％，但不足≥50％。
无效；未达到上述有效标准者。
2．症状疗效判定标准 ．
显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻≥50％。
有效：临床主要症状积分减轻≥30x，但不足≥50％
无效：临床主要症状积分减轻＜30％，症状无改善或加重。
（二）评价方法
采用中医症候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和生存质量评估。
四、中医治疗难点分析
1．中医中药治疗糖尿病肾病在改善症状、降低尿蛋白及肾功能指标方面有很大优势，但缺乏循证医学方面的证据，尤其缺少大规模、随机、双盲的临床试验，同时对其作用的机理研究有待进一步深入。
2． 对临床辩证分型已不能满足临床实际情况，目前尚无统一证型标准，有
待规范。
3． 中药汤剂很难长期服用，我们根据常见证型研制了院内制剂，便于病人
长期服用，取得了较好的疗效。
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