乳腺癌中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1．诊断：参照《NCCN乳腺癌临床实践指南（2010中国版）》，病理学诊断为必须条件。
2．病期诊断：根据临床检查及手术病理结果，参照美国癌症联合委员会（AJCC）第七版癌症分期标准作出分期诊断。
（二）证候诊断
（1）气滞痰凝证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒。或口苦咽干，头晕目眩。舌苔薄白或薄黄。脉弦滑。
（2）冲任失调证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。或月经失调，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干。舌质红，苔少有龟裂。脉细数无力。
（3）毒热蕴结证：乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽或伴有倦怠乏力，食少纳差等。或发热，心烦，口干，便秘。舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻。脉弦数或滑数。
（4）气血两虚证：疲倦乏力，精神不振，恶心，食欲不振，失眠多梦，口干少津，二便失调，白细胞下降等。舌淡，苔薄白。脉沉细弱。
（5）气阴两虚证：乏力、口干苦、喜饮，纳差，乏力，腰膝酸软，五心烦热。舌质干红，少苔或薄苔。脉细数或弦细。
（6）瘀毒互结证：肿瘤增长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦暗。或伴有疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处；或伴有乳房肿物坚韧，若溃破则腐肉色败不鲜。舌淡或淡暗，苔白。脉细数或弦细。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1．气滞痰凝证
治法：舒肝理气，化痰散结。
推荐方药：海藻玉壶汤加减。海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、连翘、白芍、云苓、半夏、浙贝、草河车、山慈菇、白芷等。
2．冲任失调证
治法：调理冲任，滋补肝肾。
推荐方药：逍遥散合左归饮加减。郁金，柴胡，当归，生地，白芍，牛膝，桔叶，菟丝子，枸杞子，生山药，茯苓，夏枯草等。
3．毒热蕴结证
治法：清热解毒、消肿溃坚。
推荐方药：仙方活命饮加减。金银花、地丁、皂角刺、乳香、没药、浙贝、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄参、夏枯草、龙葵、当归等。
4．气血两虚证
治法：益气养血，健脾补肾。
推荐方药：八珍汤加减。生黄芪、太子参、白术、茯苓、女贞子、枸杞子、山萸肉、熟地、白芍、鸡内金、焦三仙、鸡血藤、阿胶等。
5．气阴两虚证
治法：益气养阴，兼以解毒。
推荐方药：沙参麦冬汤加减。北沙参、麦冬、玉竹、生黄芪、白术、花粉、女贞子、枸杞子、焦三仙、夏枯草、花粉、浙贝母、猫爪草等。
6．瘀毒互结证
治法：益气化瘀解毒。
推荐方药：桃红四五汤加减。桃仁、红花、生黄芪、党参、鹿角霜、熟地、川芎、龙葵、半枝莲、全蝎、土茯苓、白芍、元胡、水蛭等。
自汗明显者加浮小麦；患侧上臂肿胀加络石藤、桑枝、路路通；便秘者加制大黄，火麻仁；眠差者加夜交藤、炒枣仁；呕吐加砂仁、半夏；白细胞减少及贫血加阿胶、紫河车；血小板减少加茜草、大枣，鹿角胶；免疫功能低下加仙灵脾；解毒抗癌加半枝莲、浙贝母、蜂房、山慈菇、木鳖子、夏枯草、龙葵等（根据病情可选择数味药物）。
（二）辨证选择口服中成药
根据病情选择应用益气养血、健脾补肾类中成药如贞芪扶正胶囊（颗粒）、健脾益肾颗粒、参芪十一味颗粒、生血丸、生血宝颗粒等。或化瘀散结、解毒消肿类中成药如西黄丸（胶囊）、小金丸（胶囊）等。
（三）辨证选择静脉滴注中药注射液
根据患者病情，中医辨证结合辨病选用参芪扶正注射液、生脉注射液、参附注射液、康艾注射液、榄香烯注射液、艾迪注射液、鸦胆子注射液、华蟾素注射液、复方苦参注射液等。
（四）外治法
根据病情选择穴位贴敷疗法、中药泡洗、中药封包治疗、热奄包治疗等外治法。用于乳腺癌上肢淋巴水肿，手足综合症，末梢神经病变、恶性胸腔积液等。
1．中药联合理疗治疗患侧上肢淋巴水肿
① 中药：
推荐方药：柴胡、郁金、路路通、当归、鸡血藤、络石藤、海风藤、车前子、水蛭、桂枝。水煎内服兼外洗，每日一剂。
② 理疗：
中医按摩治疗：首先按摩淋巴水肿肢体附近的正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后反复按摩水肿肢体，从远心端到近心端方向进行向心性按摩。
压力泵治疗：使用气压式血液循环驱动治疗仪，将可充气的袖套置于水肿肢体，间断地充气，使水肿液向心流动，每次治疗15分钟，每日一次。
2．中药泡洗治疗末梢神经病变
治疗方法：生黄芪、当归、红花、黑附片、川乌、鸡血藤、络石藤、海风藤、路路通等，装入布袋中加水2000ml，煎煮30分钟，晾至适宜温度（水温约35℃～40℃），泡洗双手、双足，每次30分钟，每日早、晚各1次。
3．中药外敷治疗恶性胸腔积液
治疗方法：生黄芪60g，牵牛子20g，桂枝10g，猪苓20g，莪术30g，桃仁10g，薏苡仁60g等。水煮2次，浓缩后酌加冰片少许及赋型剂。外涂患侧胸壁，外覆保鲜膜保持湿润，每24小时换药一次，两次之间间隔2～4小时。
（五）针灸治疗
根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。用于化疗所致免疫功能低下、恶心呕吐、便秘等消化道反应、手足麻木等神经毒性、失眠焦虑抑郁状态等。
1．针灸治疗肿瘤合并焦虑抑郁状态
适应证：适用于确诊为焦虑抑郁状态的肿瘤患者。
取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞。
针具：华佗牌针灸针规格为25mm、¢0.35mm。
手法：将针向脊柱方向斜刺0.5寸。捻转至患者产生酸麻胀感为度。留针三十分钟。
疗程：每周5次，共观察六周。根据辨证论治，可随证加减适当穴位。
2．针刺治疗恶心呕吐
适应证：适用于恶心呕吐患者
取穴：双侧内关、足三里、太冲及中脘，呕吐特别严重者，加经外奇穴“止吐穴”（掌面腕横纹正中下0.5寸）。
手法：患者取仰卧位，穴位常规消毒后，用25～40ｍｍ毫针，快速刺入皮下，足三里针刺1.5～2.0cm，内关穴针刺0.5cm，中脘穴针刺1.0cm，太冲穴平刺1.0cm，至“得气”后，双侧内关穴同时施快速轻提轻插手法10～15次，在反复提插过程中，嘱患者深呼吸2～3次；足三里、中脘、太冲穴施以平补平泻手法；止吐穴针尖刺向中指端（针体呈15～30度角），大幅度捻转强刺激。留针30～60分钟，每隔10分钟行针1次。
疗程：每日治疗1～2次。5天为1疗程。
3．隔姜灸治疗白细胞减少症
适应症：白细胞减少症
取穴：大椎、脾俞、隔俞、胃俞、肾俞。
操作方法：施灸腧穴部位涂少量凡士林，取鲜姜一片（当中刺数孔），置于应灸腧穴部位，其上置艾柱，点燃，施灸3～5壮。观察局部皮肤红晕而不起疱为度，防止艾灰脱落烫伤患者。灸毕：用镊子取出艾柱，姜片放于弯盘中，清洁局部皮肤。
（六）其他疗法
可根据病情选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等，也可根据病情酌情选用中医诊疗设备，如气压式血液循环驱动仪等。
（七）内科基础治疗
主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。具体参考《临床诊疗指南—肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年11月出版）。
（八）护理
包括饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．中医症状
观察中医药治疗对患者临床症状，如疲乏无力、食欲不振、睡眠障碍、焦虑、抑郁、疼痛、大小便等中医证候的改善情况。
评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状、（1）轻度、（2）中度、（3）重度，治疗情况根据症状出现的情况记录。详见附件。
评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）。
显效：症状消失，或症状积分减少≥2/3；
有效：症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3；
无效：症状无减轻或减轻＜1/3。
2．生存质量
观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后进行生活质量判定。
评定指标：卡氏评分（KPS）。
评价方法：治疗前后症评分情况比较。
显效：治疗后比治疗前提高20分以上；
有效：治疗后比治疗前提高10分以上；
稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；
无效：治疗后比治疗前下降。
3．客观疗效
观察中医药治疗对患者的瘤体变化。
评定标准：
（1）目标病灶的评价
完全缓解（CR）：所有目标病灶消失，至少维持4周。
部分缓解（PR）：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周。
病变进展（PD）：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。
病变稳定（SD）：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。
（2）非目标病灶的评价：
完全缓解（CR）：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
未完全缓解/病变稳定（IR/SD）：一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。
病变进展（PD）：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。
（二）评价方法
对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：
1．中医症状
中医症状评价标准，参照《中药新药临床研究指导原则》相关病种或证候，经专家讨论后制定，详见附件。
2．生存质量
主要采用KPS评分评价。
3．客观疗效
瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价。
4．化验指标
血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。
附件
乳腺癌中医症状分级量化评价表
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症状
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轻（1分）
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中（2分）
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重（3分）
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发热
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37.2～37.5℃
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37.6～38℃
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38.1℃以上
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神疲乏力
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稍感倦怠乏力
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容易乏力，四肢乏力
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四肢乏力，瞌睡懒言
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食欲不振
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食量不减，但觉乏味
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食量减少1/3
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食量减少1/2
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口干咽燥
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稍觉口干，少饮水
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口干较明显，饮水量较平常增加0.5至1倍
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口干明显，饮水量较平常增加1倍以上
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心悸
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偶感心悸
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常有心悸，1日3次以上
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严重心悸，需药物治疗
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自汗盗汗
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偶有自汗盗汗
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动则出汗，有盗汗
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不活动亦自汗，盗汗量较多
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心烦失眠
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偶有情绪不宁及失眠
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有时情绪不稳定，易烦躁发愁，夜眠易醒
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易烦躁发怒，易失眠
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疼痛
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偶有发作，隐隐作痛，不影响正常工作
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发作频繁，疼痛重，影响工作
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反复发作，疼痛剧烈难以忍受
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胸闷
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轻微胸憋
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胸闷明显，时见太息
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胸闷如窒
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恶心呕吐
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偶有恶心、呕吐
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常有恶心，每天呕吐1～2次
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每天呕吐3次以上
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腹泻
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便软或稍烂，成堆不成形，2～3次/日
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烂便，便溏，4～5次/日或稀便1～2次/日
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稀便，3次/日以上
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便秘
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大便干结，每日一行
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大便秘结，两日一行
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大便艰难，数日一行
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舌质，苔
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偏红、偏淡，苔薄黄
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红、体胖边有齿印，苔腻
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红绛、舌边有齿印，苔黄，少津
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脉象
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弦细、濡
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弦细数、濡滑
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细弱、濡细、细数
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