郁证（轻度抑郁发作）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准（参照《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社,2004年））
郁证是由于情志不舒，气机郁滞，脏腑功能失调所引起的一类病证。临床表现主要为心情抑郁 ，情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐等。以情志内伤为主要因素，病机发展以气郁为先，进而变生它郁。
2.西医诊断标准：轻度抑郁发作（西医诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》（世界卫生组织编，人民卫生出版社，？年））
（1）.抑郁发作须持续至少2周。
（2）在病人既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂症状。
（3）须除外的常见情况：此种发作不是由于精神活性物质使用或任何请执行精神障碍所致。
①符合F32抑郁发作一般标准。
②至少具有下述三条症状中的二条：
a．抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；
b．对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；
c．精力不足或过度疲劳；
③附加下述症状，共计至少四项：
自信心丧失或自卑；
无理由的自责或过分和不恰当的罪恶感；
反复出现死的想法，或任何一种自杀行为；
主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低，例如犹豫不决或踌躇；
精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观证据均可）；
任何类型的睡眠障碍；
食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。
（二）证候诊断
1.肝郁气滞证：精神抑郁，胸胁作胀或脘痞，面色晦暗，嗳气频作，善太息，夜寐不安，月经不调；舌质淡，苔薄白，脉弦。
2.心脾两虚证：善思多虑不解，胸闷心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易自汗，纳谷不化，便溏；舌质淡苔白，脉细。
3．气结痰阻证：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，沉默寡言，多痰，口黏，咽中如梗，或惊恐不安，夜不能寐；舌尖边红，苔腻，脉弦滑。
4.脾肾阳虚证：情绪低沉,精神不振,面色咣白,畏寒喜暖，肢冷踡卧，疲惫身重或周身疼痛,便溏,或男子阳痿,舌淡胖或有齿痕,苔白腻或白滑,脉沉细。
5.肝郁化火证：性情急躁易怒，胸闷胁胀，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结，或头痛，目赤，耳鸣；舌质红，苔黄，脉弦数。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1．肝郁气滞证
治法：疏肝和胃，理气解郁。
推荐方药及参考剂量：
（1）柴胡疏肝散加味。柴胡10g，白芍15g，香附10g，枳壳10 g，当归10 g，陈皮10g，绿萼梅10g，百合30g，合欢花10 g，徐长卿15 g，佛手10 g，川芎10g，生甘草10g。
（2）解郁合剂1号。白蒺藜20g，柴胡15g，香附15g，栀子10g，连翘 10g，淡豆豉10g，郁金20g，合欢皮30g。
加减：肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者加，菊花、钩藤清热养肝；肝气乘脾而见腹胀痛者，加苍术、厚朴、茯苓；气滞血瘀者，加当归、丹参。
2．心脾两虚证
治法：健脾养心，补益气血。
推荐方药及参考剂量：
（1）归脾汤加味。党参15g， 茯苓12g 、白术12g，黄芪20g，当归12g，远志10g，郁金10g，酸枣仁30 g，木香10 g，龙眼肉15 g，大枣12 g，甘草10g。
（2）解郁合剂3号。白蒺藜20g，柴胡 15g，香附15g，淡豆豉15g，葛根20g，甘草20g，郁金20g，合欢皮30g，生百合30g，当归10g，山药10g，黄芪10g。
加减：若头痛加川芎，食滞腹胀者加神曲、麦芽、鸡内金。
3．气结痰阻证
治法：舒肝解郁，行气化痰。
推荐方药及参考剂量：
（1）半夏厚朴汤加温胆汤。半夏10g， 枳壳10g，厚朴10g，川楝子10g，白芍10g， 青皮10g，陈皮10g， 苏叶10g，竹茹10g，茯苓10g，甘草6g。
（2）柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减。柴胡10g，黄芩10g，生姜15g，党参20g，桂枝10g，茯苓15g，半夏15g，大黄3g，大枣20g，龙骨30g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、磁石20g（先煎）。
4．脾肾阳虚证
治法：温补脾肾，理气开郁。
推荐方药及参考剂量：
（1）附子理中丸合金匮肾气丸加减。炮附子10g，党参30 g，炒白术10g，炮姜6g，炙甘草10g，桂枝3g，熟地黄10g，山药15g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，枳壳10g，香附10g，柴胡10g。
加减：肢体浮肿者，加猪苓10g，车前子10g；食少，痰多者，加半夏10g，陈皮10g；腰膝酸软、畏寒神怯者，加续断10g，鹿角片10g，狗脊10g。
（2）柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合潜阳丹加减。柴胡10g，黄芩10g，生姜15g，党参20g，桂枝10g，茯苓15g，半夏15g，大黄3g，大枣20g，龙骨30g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、磁石30g（先煎）、干姜15 g，熟附子15 g，肉桂5g（焗服）、炙甘草15g。
5．肝郁化火证
治法：疏肝解郁，清肝泻火。
推荐方药及参考剂量：
(1)丹栀逍遥散加减。柴胡10g，白芍20g，香附10g，陈皮10g，当归10g，白术10g，丹皮1 0g，栀子10g，生石膏60g，菖蒲 10g，天竺黄10g，川芎10g。
(2)自拟解郁清火方加减。丹皮10g，栀子10g，夜交藤30g，白芍15g，远志15g，香附5g，郁金15g，知母30g，川芎10g，酸枣仁30g，柏子仁15g，珍珠母30g，生龙齿30g，麦冬10g，百合15g。
加减：热势较甚，口苦，大便秘结甚者加大黄5g；头痛、目赤、耳鸣者加钩藤30g，菊花10g，蔓荆子10g；舌红少苔，脉细数者，可去原方中川芎之温燥，加生地20g，山药15g。
（二）辨证选择中成药
乌灵胶囊、逍遥丸、解郁丸、银杏叶注射液、黄芪注射液、舒肝解郁胶囊等。
（三）针灸治疗
1．肝郁气滞证
取穴：百会、印堂、神门、内关、太冲、大陵、期门、肝俞，太冲、期门。
操作：针刺用泻法，肝俞平补平泻法，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。
2．心脾两虚证
取穴：脾俞、胃俞、神门、足三里、心俞、太冲。
操作：毫针刺，百会、印堂、四神聪用平补平泻法，太冲、期门用泻法，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。
3．气结痰阻证
取穴：期门、肝俞、丰隆、膻中、足三里、太冲、内关。
操作：毫针刺，膻中、内关用平补平泻法，期门、肝俞、丰隆用泻法，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。
4．脾肾阳虚证
取穴：百会、四神聪、神庭、脾俞、肾俞、灸关元、气海、命门、足三里、三阴交。
操作：中等刺激强度，留针30分钟，补法，每日1次，10次为1个疗程。
5．肝郁化火证
取穴：百会、印堂、神门、内关、太冲、行间。
操作：用提插捻转泻法，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。
（四）特色疗法
1．中医五行音乐疗法
（1）肝郁气滞证：
角调式乐曲构成了大地回春，万物萌生，生机盎然的旋律，曲调亲切爽朗，具有“木”之特性，可入肝疏肝；若患者有实证表现，亦可选用徵调而泄肝。每日治疗1～2次，每次30分钟，4周，共治疗20次结束。
（2）心脾两虚证：宫调式乐曲，风格悠扬沉静，淳厚庄重，有如“土”般宽厚结实，可入脾以健脾养血；和/或徵调式乐曲，人心养心。每日治疗1次，每次30分钟，4周，共治疗20次结束。
（3）气结痰阻证：角调式乐曲，有疏肝之功；配合宫调式乐曲，可入脾，以健脾气，助运化，两者合用以达到疏肝健脾，理气化痰之功。每日治疗1次，每次30分钟，4周，共治疗20次结束。
（4）脾肾阳虚证：宫调式乐曲，可入脾；羽格式乐曲，可入肾。两者合用以温补脾肾。每日治疗1～2次，每次30分钟，4周，共治疗20次结束。
(5) 肝郁化火证：角调式乐曲，具有“木”之特性，可入肝疏肝；羽调式乐曲，可入肾。两者合用以疏肝火，滋肾阴。每日治疗1～2次，每次30分钟，4周，共治疗20次结束。
2．中医系统心理疗法
（1）准备阶段
由一个心理医生从生活、学习、工作经历、兴趣、爱好、家庭、人际关系等方面进行全面的了解，并要求患者根据线索提供生活中较为详细的病情发展资料和生长过程中所遇及的生活事件以及家庭其他成员抑郁症患病情况的资料。
（2）治疗阶段
第1次治疗：对伴有疑病症的患者以中医疏导疗法进行心理疏导；
第2次治疗：如果患者在患抑郁症之前患有或同时伴有恐怖症时，先运用各种诱导法使患者进入入静状态，系统脱敏疗法进行脱敏治疗，使其先摆脱恐惧心理症状。
第3次治疗：在强化上述治疗的基础上，针对病因进行分析，以解除其焦虑情绪。
第4次治疗：运用诱导暗示治疗方法，放松诱导法或快速诱导法：使病人进入入静状态；在入静状态中采用疏导疗法，根据患者提供的病史资料和每个人不同的生长情况，发现其童年时期潜意识的内隐学习而得的内隐认知，所形成的错误的认知观念是导致抑郁障碍被试者知觉、编码、回忆、刻板印象错误的根源，采用系统动力学的干预方法矫正内隐认知。或者对童年经历的恐怖事件进行脱敏和疏导，或对童年的创伤进行认知领悟疗法治疗，使其摆脱原来的幼稚思维和内隐认知的影响。
在进行以上各种心理治疗以后，继续利用暗示诱导和意念想象疗法，使患者产生心身放松与愉悦的感觉，每次30分钟；然后进行生物反馈治疗30分钟。同时与患者根据自身的情况，共同制定每天的生活、学习或工作计划即日程表，每天要求患者按照制定的日程表执行。
（3）自我调整阶段
同时把意念想象疗法配音乐制作成录音带或光盘，让患者带回家中，每天2次，每次30～60分钟。以上是中医系统心理疗法的基本程序，但由于心理治疗的复杂性，治疗中可根据被试者的不同情况、复杂程度以及心理变化情况允许对心理治疗措施进行适当的调整。
3．理疗
使用脑波治疗仪进行辅助治疗，其原理是依据脑波同步及经络平衡原理用特殊编制的声、光信号频率变化的影响，来调节、平衡人体的脑电活动水平及兴奋水平，从而使患者缓解压力，消除紧张，减轻焦虑和抑郁情绪，消除疲劳，以提高患者的思维能力及社会适应能力。
(1)治疗环境与治疗用品的准备：①治疗室的环境应整洁舒适，光线柔和，通风良好，空气清新，温度湿度适宜。②治疗用品有脑波治疗仪（HK－5004）、脉冲电极、治疗眼罩、耳机、治疗椅等。
(2)操作程序：①检查治疗设备是否完整有效，用品是否齐全。②让患者躺在治疗椅上，取半卧位。嘱患者微闭双眼，戴上治疗眼罩、耳机。上肢的神门穴、大陵穴或内关等经络穴位配用治疗电极，用低频电脉冲进行穴位刺激。③嘱患者全身放松，安静地体验与感受治疗程序的变化。④根据患者的具体情况在治疗仪器上选择不同的治疗程序。每次使用30～60分钟，10次为1疗程。
4．静坐疗法
分四个步骤：
（1）打坐正身。打坐正身讲究姿势正确，安稳协调，身体端正，两侧对称，四肢自然，目不斜视，耳无外听。
（2）入静收心。此阶段为静坐疗法之关键，要求静居一处，收心于内，排除杂念，使杂念归于正念，由正念而止念，由止念而无念，力争进入“一念不生，寂然不动”之境界。
（3）意念循行。此阶段要让意念在入静后沿督脉而上，再循督脉而下，此阴阳两脉有助于调和气机，阴平阳秘，意守集中。
（4）意守丹田。依次止念意收上、中、下丹田，凝神安息，心目内注，达到超然。每静坐一次60分钟，每天2次（中午和晚上入睡前）。4周为1个疗程。
5．电针
百会与印堂，神庭与四神聪组成两组处方，交替使用。在针刺的穴位上接G 6805-1型电针治疗仪，输出波型为连续波，80～100次/分，强度以患者能耐受为宜，每次通电50分钟。每日1次，每周6次，5周为1个疗程。
6．耳针
根据患者具体症状，将王不留行籽压于耳穴，用胶布固定，嘱患者定时按压，每日3次，每次3-5分钟。能疏通气血，安神定志。
取穴：心、肝、脾、肾、内分泌、交感、神门等。
7．温灸
将艾条点燃靠近双侧足三里，以温热为度。能温补脾胃，温通经络。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.汉密尔顿抑郁量表（24项）
减分率≥75%为痊愈，≥50%为显效，≥25%为有效；＜25%为无效。
2.中医证候评定量表评定疗效
减分率≥75%为痊愈，≥50%为显效，≥25%为有效；＜25%为无效。
（二）评定方法
1.汉密尔顿抑郁量表（24项，见附表1），每周评定1次。
2.中医证候评定量表（见附表2），每周评定1次。
附表1：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）
临床上评定抑郁状态时，大部分项目采用0-4分的5级评分法。各级标准为：（0）无； （1）轻度；（2）中度； （3）重度； （4）很重。少数项目采用0-2分的3级评分法，分级标准为：（0）无； （1）轻度-中度；（2）重度。
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症状
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评分
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症状
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评分
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1． 抑郁情绪
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01234
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13． 全身症状
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012
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2． 有罪感
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01234
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14． 性症状
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012
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3． 自杀
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01234
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15． 疑病
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01234
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4． 入睡困难
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012
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16． 体重减轻
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012
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5． 睡眠不深
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012
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17． 自知力
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0123
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6． 早醒
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012
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18． 日夜变化
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012
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7． 工作和兴趣
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01234
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19． 人格解体或现实解体
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01234
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8． 迟缓
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01234
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20． 偏执症状
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01234
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9． 激越
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01234
|
21． 强迫症状
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012
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10． 精神性焦虑
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01234
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22． 能力减退感
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01234
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11． 躯体性焦虑：
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01234
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23． 绝望感
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01234
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12． 胃肠道症状
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012
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24． 自卑感
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01234
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结果分析：
总分 < 8分: 正常;
总分 在8～20分: 可能有轻或中度抑郁;
总分 在20～35分: 肯定有中或重度抑郁;
总分 >35分: 为严重抑郁
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症状
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程 度
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治
疗
前
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治疗后
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一周
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二周
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三周
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四周
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1表情
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2(自如)4（略显忧伤）6（面容愁苦）8（表情呆滞）
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2兴趣
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如看书、看电视、听音乐或其他兴趣2（有兴趣）4（兴趣稍减）6（显著减退）8（没有兴趣）
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3活动
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2（正常）4（活动稍减）6（较前明显减退）8(完全不想活动)
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4睡眠
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2（满意）4（尚可）6（不满意）8（极不满意）
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5愉快感
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2（能够有）4（多数时间有）6（少数时间有）8（完全不能）
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6自杀
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2（没有）4（觉得活得没有意义）6（自杀念头）8（有自杀行为）
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7言语
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语量1（正常）2（略少）3（少）4（极少）
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语速1（正常）2（稍缓慢）3（缓慢）4（极缓慢）
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语音1（正常）2（稍低）3（较低）4（极低）
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8食欲
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1（正常）2（能食无味）3（食欲减退）4（不欲饮食）
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9心烦
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1（没有）2（少部分时间）3（大部分时间）4（常有）
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10自卑
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1（没有）2（少数时间有一点）3（多数时间有）4（持续自卑）
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11平静
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1（能够有）2（多数时间有）3（少数时间有）4（完全不能）
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12疲乏
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1（没有）2（少数时间有）3（多数时间有）4（持续有）
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13自信心
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1（正常）2（稍有下降）3（显著下降）4（彻底丧失）
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14周身不 适
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头晕、疲倦、疼痛（头、颈、身）、胸闷、心悸、恶心1（无）2（轻度）3（中度）4（重度）
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15性欲
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1（正常）2（轻度）3（中度）4（重度）
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总分
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≤30分为正常，30-60分为轻-中度抑郁， 60分以上为重度抑郁。
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