何天有教授针药结合治疗椎间盘突出症经验
何天有是甘肃中医学院教授、主任医师、博士研究生导师、甘肃省名中医、甘肃省医药卫生领军人才
2008年被确定为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师从医30余年对痛症有丰富的诊治经验和独到的见解学验俱丰疗效卓着。笔者有幸作为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作学术继承人随诊获益匪浅现将何师治疗腰椎间盘突出症的学术经验总结如下。
1 探求病因发微病机
腰椎间盘突出症在各年龄阶段均可发病但何师认为不同年龄患者的病因病机却有很大的不同。从多年临床实践来看
30岁以下的青少年患者主要是由于跌仆闪挫外伤和过劳损伤引起。这类患者所占比例很小年龄较小、腰部肌肉尚未发育完全、对脊柱保护作用较弱或有先天腰部解剖弱点时腰部受到一次较重损伤或反复多次的轻伤形成。而腰椎间盘突出症大多数患者是中老年人这部分患者除了腰腿疼痛外多伴有倦怠乏力、少气懒言、劳累更甚、卧则减轻、失眠多梦、记忆力差或男子阳痿、早泄、遗精妇女经带不调等肾虚征象。细问病史多数患者先有肾虚征象后有腰腿疼痛故何师认为肾虚是本病发病的根本原因而且贯穿于整个疾病过程中。这是由于中老年人随着年龄的增长肾气渐亏《素问?阴阳应象大论篇》所谓“年四十而阴气自半也起居衰也”。加之或素体禀赋不足或久病体虚(如慢性前列腺炎、慢性肾炎等)或房劳过度等致肾精耗伤肾气亏损经脉和筋骨失于濡养筋骨脆弱易受风寒湿热外邪和外伤而发病。《杂病源流犀烛?腰脐病源流》指出：“腰痛精气虚而邪客病也……肾虚其本也风寒湿热痰饮气滞血瘀闪挫其标也或从标或从本贵无失其宜而已。”
腰椎间盘突出症新发之急性期主要症状为腰腿剧烈疼痛因此何师认为本期主要病机为腰部损伤导致瘀血停留阻滞经络发为疼痛其程度与病损瘀血轻重呈一致性。所以瘀血阻络是其主证或伴有肾虚证、寒湿证和湿热证均为兼证。而在缓解期疼痛不明显中老年患者主要表现为疼痛慢性发作或反复发作。《景岳全书
?杂证谟》曰：“腰痛证凡悠悠戚戚屡发不已者肾之虚也。”因此何师认为此期主要病机为肾虚血瘀虚实并重且易兼夹风寒湿热外邪。
2 分期辨证审证论治
2.1 急性期
此期主要证见腰痛如刺痛有定处痛处拒按腿部有放射痛日轻夜重腰部板硬活动受限舌质紫黯边有瘀斑脉弦或涩。《医学心悟》云：“若因闪扭挫伤跌仆瘀邪于内转侧若刀锥之刺大便黑色脉涩瘀血也……走注刺痛或聚或散脉弦急者气滞也。”所以瘀血阻络是此期的主证。或兼气滞证或兼肾虚证或兼寒湿证或兼湿热证。根据“急则治标缓则治本”的治则急性期宜活血祛瘀、通络镇痛为主以治其标。
2.1.1针刺
本病病位在腰部椎间盘主要症状为腰部剧烈疼痛故首选取腰
1～5华佗夹脊穴以0.26 mm×40 mm毫针呈75°角斜向脊中线刺入25 mm运针得气后连接G6805-2电针仪脊柱同侧华佗夹脊穴腰1和腰3连一组腰4和腰5连一组选用疏密波(8/70 Hz脉冲宽1.5 ms)电流强度以患者耐受为度留针30 min。该针法既可使针感直达病所消除无菌性炎症达通络止痛之效又具有补肾壮腰之用;加电针其针感强于普通针刺消除炎症作用更优而且选用的疏密波能使中枢
神经系统内同时产生脑啡肽、内啡肽、内吗啡肽和强啡肽镇痛作用最优能在最短时间内减轻疼痛
[1]。又因肾虚是本病发生的根本原因故再选取膀胱经第一侧线上三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞和关元俞运用捻转补法补肾益精以固本还可缓解局部痉挛的肌肉以维持脊柱的稳定性。
从经络辨证来看本病的病位和症状主要表现在腰部、下肢外侧足少阳经和后侧足太阳经循行部位故与督脉、足太阳经和足少阳经关系密切。选取头部双侧顶颞后斜线在其穴线上均匀透刺
3针针刺用平补平泻法不但可以刺激皮层中央后回感觉区而调节躯体感觉又可疏通督脉、膀胱经和胆经3条经脉达到止痛的目的。
循经在患侧下肢选取足太阳经秩边、承扶、委中、承筋、承山、昆仑或足少阳经环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、悬钟运用平补平泻法可疏通经脉以止痛。
2.1.2中药基于本病在急性期的病机是瘀血阻络何师自拟活血化瘀方。方药：桃仁
15 g红花15 g当归20 g川芎10 g赤芍20 g乳香10 g没药10 g香附15 g威灵仙20 g秦艽20 g牛膝20 g地龙10 g全蝎10 g三七粉(冲服)3 g。全方以活血化瘀为主辅以通络止痛。
2.2 缓解期
在缓解期本病的主要特点是疼痛不明显以酸、麻、重、胀为主要表现疼痛时轻时重反复发作。何师认为青少年患者此期血瘀证仍是其主证而中老年人肾虚血瘀是主证或兼寒湿证或兼湿热证。腰为肾之府补肾可强筋壮骨。但不管是中老年患者还是青少年患者此期均应补肾壮腰、强筋壮骨治宜扶正和祛邪并重补肾和活血兼施为主以标本同治。
2.2.1针刺
选腰
1～5华佗夹脊穴以0.26 mm×40 mm毫针75°角斜向脊中线刺入25 mm针刺以平补平泻法;膀胱经第一侧线三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞和关元俞针刺用捻转补法;循经选取膀胱经和胆经腧穴针刺用平补平泻法;加选双侧肝俞、太溪和三阴交用捻转补法意欲在原方活血止痛、补肾益精的基础上加强补益肝肾之力。
2.2.2中药
基于此期肾虚和血瘀是主证故以左归丸和身痛逐瘀汤加减。方药：熟地黄
20 g山药10 g山茱萸10 g菟丝子10 g枸杞子10 g杜仲15 g续断15 g鹿角霜3 g川牛膝20 g桃仁15 g红花15 g当归20 g川芎10 g赤芍20 g乳香10 g没药10 g威灵仙20 g秦艽20g。全方补肾药与活血药相伍共奏补肾益精、强筋壮骨、通络止痛之功。
加减：若兼有面色白、手足不温、少气懒言、腰腿发凉或有阳痿、早泄、妇女带下清稀、舌质淡、脉沉细为肾阳虚证加制附子、肉桂;若兼有咽干口渴、面色潮红、倦怠乏力、心烦失眠、多梦或有遗精、妇女月经量多舌红、少苔、脉弦细为肾阴虚证加龟甲胶
;若兼有腰腿冷痛沉重、受寒及阴雨天加重、肢体发凉、舌质淡、苔白腻、脉沉紧或濡缓为寒湿证加川乌、草乌;若兼有恶热口渴、小便短赤、腰腿热痛、遇热加重、苔黄腻、脉濡数或数为湿热证合四妙丸即黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁。
2.3 恢复期
在恢复期疼痛消失腰腿活动自如青少年患者无任何不适中老年患者仅有腰膝酸软、劳累后腰腿酸麻等不适感。一般认为此期为临床痊愈而何师认为此期并非痊愈而是治疗本病的关键时期能否不再复发主要在于此期的治疗
;并认为中老年患者虽无明显疼痛症状但以肾虚为主证治疗宜补肝肾、强筋骨为要。青少年患者调养即可无需治疗。
2.3.1针刺
选取腰
1～5华佗夹脊穴以0.26 mm×40 mm毫针75°角斜向脊中线刺入25 mm针刺用热补针法。何师认为华佗夹脊穴治疗脏腑病证与膀胱经第一侧线之背俞穴有相似之处[2]因此选取腰部华佗夹脊穴用热补针法治疗既可补肾壮腰又可改善患肢酸麻等不适感。
2.3.2中药
根据“缓则治本”何师选择壮腰健肾丸加减服用数月。方中以狗脊为君药补肝肾、强腰膝、祛风湿
;臣以桑寄生、菟丝子、女贞子滋补肝肾、祛风除湿;佐以黑老虎根、鸡血藤、千斤拔、牛大力祛风养血;活络止痛。诸药配合共奏壮腰健肾、祛风活络之功。
3 小结
3.1 注重整体标本兼治
目前不管是西医还是中医治疗本病其重点均集中在突出的腰椎间盘很少整体考虑本病的成因和治疗因而复发率高。何师治疗本病不仅考虑局部的椎间盘突出更注重整体。通过细辨全身症状和体征认为肾虚是发病的根本原因是内因
;外伤劳损和风寒湿热外邪是发病的诱因是外因。治疗既要活血定痛以治标又要补肾强筋以治本。只有标本兼治才会防止复发取得较好的远期疗效。
3.2 分期治疗重点突出
本病病程较长在疾病不同阶段症状和体征不同故何师主张分期辨证针对不同时期的主证对证治疗。急性期瘀血阻络是其主证治疗重点为活血化瘀
;缓解期肾虚和血瘀均为主证治疗应补肾和活血兼施;恢复期肾虚是主证所以重点应补肾。
3.3 擅用针法补泻兼施
本病虚实夹杂何师临证擅用针刺手法补虚泻实。急性期临床表现以疼痛为主属实证针刺华佗夹脊穴以泻法
;缓解期疼痛不明显以酸、麻、胀为主要表现虚实并重针刺华佗夹脊穴以平补平泻法;恢复期以肾虚为主针刺华佗夹脊穴以热补法。
3.4 养治结合防止复发
何师认为疾病都是内因和外因相互作用的结果内因要积极地治疗外因要谨慎避免只有解除病因才能防止疾病复发。而对于本病何师提出患者平时应睡硬板床同时要避免外伤、劳损和重体力劳动等诱因
;在恢复期要积极治疗肾虚证虚证不易治疗只有长期坚持治疗才能解除发病的根本原因。
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