小儿麻醉术前禁食专家指南

发布时间：2012年11月17日作者：

在麻醉诱导过程中，患儿的保护性咳嗽及吞咽反射受到抑制，围术期中食管反射可以引起胃内容物反流造成肺误吸，甚至发生吸入性肺炎。严重者可影响气体交换，危及患儿生命。据有关数据统计，麻醉手术过程中，小儿肺误吸发生率高于成人2倍，新生儿及婴儿高于儿童10倍。其小儿肺误吸死亡率1/70000。急诊手术与选择性手术误吸发生率1/373：1/4544。然而，如禁食时间过长，不但患儿会感觉口渴和饥饿，引起不必要的哭闹、烦躁，严重时更可能出现低血糖或体液丢失而导致脱水。

长期以来,小儿术前禁食的标准存有争议。在不同的研究机构里，小儿禁食的观点是不相同的。在麻醉医师和手术护理的专业机构里，如果没有一个明确的指南，临床工作中很难掌握禁食原则。为保证小儿麻醉手术过程中的安全，同时又兼顾对小儿身心与机体无严重的伤害，有必要制定符合我国国情的小儿术前禁食指南。

一术前禁食的目的

1. 最低限度减少患儿胃容量及胃酸的含量，防止麻醉诱导时及围术期中出现胃内容物反流而导致肺误吸的风险。

2. 禁食后仍应尽量保持血管内的容积，防止脱水，维持血液动力学稳定。

3. 维持患儿血糖的浓度，特别是新生儿及小婴儿保持他们有限糖原的储存，防止低血糖的发生。

4. 减少因禁食所带来的不适感,（如饥饿、恶心呕吐、易激惹）。使患儿舒适，家长满意。

二历史回顾与最新研究

早在1883年的文献报导中就已提出,患者在麻醉手术中胃内不能存有食物,但是在术前2小时可以饮清饮料。这项指南一直保持至1960_s，并且在教科书中明确指出，术前固体食物的禁食时间为6小时，清饮料2～3小时。但是长期以来，麻醉医生与手术医生更习惯于午夜禁食，甚至在儿童也从午夜禁食。在1974年，Roberts和Shirley在一次实验研究中，向猴子的右主支气管注入了0.4ml/kg（相当于成年人25ml）的胃液。结果显示，胃内容物25ml，pH值约2.5，就有引发吸入性肺炎的风险。对此，医学手术部门更加严格执行术前禁食时间，或延长禁食时间。

维多利亚Como私立医院为了能建立切实可行的术前禁食时间，收集了健康患者进行择期手术的数据。一个200例成人的样本组平均禁食时间为10.1小时，禁饮时间为9.4小时。该研究结果提示，如果患者在术前进行了非必要的过度禁食，将会增加误吸和围术期并发症的风险。在成人的禁食过程中，胃内每小时能分泌最多50 ml液体，10～20分钟后排除一半的量。有成人研究报导，一组在麻醉前缩短禁食90～180分钟饮水，另一组午夜零点摄入固体食物后禁食，结果显示，饮水组与午夜禁食组比较，胃内容量相对小一些，但没有增加反流和误吸的危险。事实上术前90分钟饮水，胃内可完全排空。不同的膳食对胃排空的时间是不同的。在加拿大的卡尔加里（Calgary）有人研究了健康成人在术前2～3小时饮用150～450 ml清饮料（包括水、不加奶的咖啡、茶、果汁）与午夜禁食相比，胃内容量并没有增加。所以认定，如果胃内容量没有增加，肺误吸的风险也不会增加。

传统的小儿术前禁食要求至少8小时（8～12小时），误吸危险性的标准为胃液残留量＞0.4ml/kg,胃液pH值≤2.5。不同年龄的小儿，其生理代谢也有所区别，年龄越小糖原储备越差。目前，大多机构建议缩短禁食时间，主张术前摄入碳水化合物，是为了降低胰岛素的抗药性，增强蛋白质代谢和术后肌力，并可以预防由于午夜禁食而引起的术后胰岛素抗药性减弱和手术所致的免疫抑制。有人提出，缩短禁食可降低术后恶心呕吐的发病率。一项猫的动物试验研究中，选用氯胺酮诱导麻醉，胃内液体显示的容量平均20ml/kg（范围在8-40ml/kg）可以导致呕吐，但是对于小儿还没有绝对的容量值及有数据显示的风险。

当小儿术前禁食的时候，应尽量采取安全性保护措施，延长禁食可以使胃内的最适环境发生改变，促使产生对身体更严重的伤害。禁食后引起分解代谢，使体内的营养成分，如葡萄糖、氨基酸及脂肪酸吸收减少。在这些物质摄入被排空，逐渐在耗尽的时候，患儿会感到饥饿和口渴，甚至会引起脱水、电解质紊乱。围术期手术对人体的创伤，能量的利用是增加的。另一方面，就口渴或饥饿而言，小儿更适合术前补充液体。动物研究也显示，术前摄食能减弱大鼠缺血/再灌注损伤。在一项小儿禁食的研究中，一组在术前2小时饮水，另一组按常规从午夜开始禁食，结果显示，术前2小时饮水组术后恶心呕吐发生率18%，午夜禁食组35%。同样的调查研究中，有许多患儿在禁食8.5小时后，会感到恶心，说明延长禁食只会促成患儿术后恶心呕吐，而不会减少恶心呕吐的发病率。在最近的小儿禁食多项研究中，1274例健康合作儿童，术前分组进行禁饮2小时与2.5、3、3.5、4小时比较，结果显示，各组胃容量与pH值没有明显改变，各组在术后恶心呕吐没有明显区别，禁饮2小时组术前没有出现口渴和饥饿感，父母满意度最高。

在90年代末期的北美和英国，婴儿配方奶禁食分为4、6、8小时，这些婴儿在术前两个小时都允许喝清饮料。Cook-Sather想要证明是否是在麻醉诱导前4小时的配方奶禁食可以影响到胃内容物量和婴儿胃内液体的特性。结果显示，婴儿术前配方奶禁食4～6小时和配方奶禁食8小时在胃内容物量和PH值上都没有多大的区别。

三、相关国家小儿禁食指南

1999年以前制定的术前禁食指南，手术前一天午夜开始禁食。无论是医生还是患者术前都一直认真遵循这一规定。经过相关的调查研究以后，在1999年，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists ，ASA）进一步修改了传统的术前禁食指南，并制定和发表了新的对人体更有利的术前禁食指南。凡是经历选择性手术需要镇静或麻醉的健康患者（包括小儿），术前禁食标准为：清饮料2小时;易消化固体食物6小时;不易消化固体食物8小时。2000年，加拿大医师协会(Canadian Association of General Surgeons ,CAGS)也采用了相似的指南。

北欧—斯堪的那维亚（Scandinavian）参考和概括了一些国家的术前禁食标准并推荐，麻醉前禁饮时间为2小时，母乳和非母乳4小时，固体食物6小时。在麻醉诱导前1小时成人可以喝水150毫升，儿童75毫升，吃口服术前药。

美国小儿学会（American Academy of Pediatrics, AAP）是第一家发表具体的小儿禁食指南，推荐麻醉前禁饮时间为2小时，新生儿禁牛奶4小时，固体食物婴儿6小时，儿童8小时。更进一步的指南在ASA发表，推荐新生儿和婴儿禁母奶4小时，非母乳或配方奶6小时。

澳大利亚和新西兰麻醉医师学会（The Australian and New Zealand College of Anesthetists，ANZCA）的禁食指南2000^3rd中推荐：

1.新的禁食时段适用于所有年龄段；

2.清饮料包含清水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡。所有饮料均不得含有酒精；

3.摄入液体的种类比摄入液体的量会更重要；

4.非母乳类奶的排空和固体食物一样。在决定最适合的进食时间时，一定要考虑摄入量；

5.经典的易消化餐包括吐司和清淡饮料。如果餐点里包含油炸和脂肪食品，胃排空将会相应延迟。在决定最适合的进食时间时要把摄入量，食物种类一并考虑进去；

6.摄入种类最低排空时间

清饮料2小时

母乳4小时

处方奶6小时

非母乳6小时

易消化餐8小时

在新的方针通过以后，希望病人能得到以下预后：

1.在对医务人员进行继续教育之后，患者可以在推荐下接收短时间禁食；

2.由于过度禁食所带来的严重内科病发病率大大降低。例如脱水，电解质紊乱、营养不良，术后恶心呕吐；

3.过度禁食带来的心理效应，如不适、焦虑，易激惹等症状会减轻；

4.最佳的禁食时间能够使术后伤口愈合，感染控制和术后康复；

5.护士应该与麻醉医师和手术医生联系，以便在手术时间更改或延迟时能够及时调整病人的禁食时间；

四、习惯和文化的改变

延长术前禁食是传统观念。一直以来，有不少医院的患儿和家长被引导着去决定麻醉医师最习惯的禁食时间，有些家长为了讨好医生，自愿延长禁食时间，认为禁食时间越长，对自己孩子的手术会带来好处。有趣的是，当医疗专业人员开始支持进行较短时间的禁食措施，例如禁固体食物6小时，清饮料2～3小时，但却不能成为习惯。

在最近的一项调查中，英国与爱尔兰根据指南建议，小儿麻醉医师允许小儿术前2小时饮清饮料，但是，有25%的麻醉医师由于顾虑小儿摄入量与摄入液体种类的不同，仍还没有按照规定去执行。

最近在墨西哥有一种很流行的减少小儿清淡禁食间隔的方法，让患儿在6:00～6:30喝苹果汁，这个时间是手术前2.5～3小时的时间。患儿出现易激惹和脱水症状与午夜禁食相比明显减少，没有病例因为需要适应2～3小时的禁饮而延误手术。这种方法指明了只需要一个时间段饮用清饮料，意味着表明了禁食的具体时间，是非常实用的做法。可以省去更多的医疗资源，同时使患儿及家长也容易接受。

过度延长禁食可使患儿感觉口渴和饥饿，并且会出现焦虑、烦躁、易激惹等心理效应。医护人员必须改变传统的禁食观念，实行合理的小儿术前禁食标准。

五、膳食的种类与禁食时间

在日常膳食的营养成分中，主要含有脂肪、蛋白质、碳水化合物。它们对人体的作用有所不同，因此，胃排空的时间也是不同的。膳食中的固体食物进入胃内，经过蠕动消化使胃内的食物≤1mm后，再通过幽门排除到肠道，在肠道进一步消化和吸收后排除体外。

1、清饮料

液体饮料的种类很多，小儿经常饮用的清饮料有，清水及各种果汁饮料（包括葡萄汁、橘汁、苹果汁、桃汁等）。清饮料还包括碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）。所有饮料均不得含有酒精。

允许麻醉诱导前2～3小时喝清饮料已经成为了80%～90%的小儿研究机构的执行标准。在过去的15年中，更多的传统，比如限制清饮料量的方法已经被禁止，当前在禁食期间，没有设定清淡液体的摄入量。由于内窥镜检查法的有效性，小儿固体禁食时间为6～8小时，清饮料为2～3小时，在诱导麻醉时，胃部已经排空。

有文献报道，婴儿术前分别在2、2.5、3小时摄入清水5～10ml/ kg，诱导时胃液残留量均＜0.4ml/kg，三组间胃内容量没有明显差异。证实术前２小时饮清水２～５ml/ kg是合适饮用量。最新的研究显示，小儿术前２小时内饮用葡萄水、橘汁、或苹果汁５ml/ kg胃内残留量很少，60分钟能清除80%，90分钟胃内可完全排空。清水在胃内的吸收速度，半衰期为15分钟。因此，应缩短禁饮时间，建议术前禁饮时间为2小时。

2、母乳

合理的术前禁食同样要求母乳禁食。尽管这是一个生理特性，在小兔子的动物试验表明，按0.8ml/kg摄入，母乳的PH值1.8时，可以使兔子造成肺损伤。母乳比处方奶排空要快，但是大量的脂质类的内容物会减慢胃内容物的排空。在哺乳品和母乳的调查中显示，在新生儿～1岁以内（无食管反流障碍）的健康小婴儿，分别摄入配方奶和母乳110～200ml，1小时后胃排空的食物量占摄入总量的比例分别是母乳82%，配方奶中含乳清成分的74%，蛋白哺乳制品61%，牛奶45%。母乳的排空快于牛奶及配方奶。可能是由于母乳中蛋白成分低于蛋白乳制品和牛奶。不同观点认为，母乳脂肪含量较高，可延长胃排空时间。临床观察中显示，母乳虽比其他乳制品排空快，但进入胃内后，转变为固体状，更不能将母乳视为清水。确实2个小时的禁食对于母乳来说太短了。另外一项研究表明，在22个低体重的新生儿中，母乳喂养并没有影响胃排空，这说明了禁食母乳少于3个小时还有待于一些数据的支持。值得注意的是，将母乳视为乳剂，因为其脂肪含量随母亲饮食种类的不同而不同，母亲食入脂肪含量高的膳食后，母乳可导致婴儿胃排空有所延迟。

虽然ASA 已经建议对于母乳要禁食4个小时，并且大多数的小儿研究机构在1999年的报告表明支持这一个指南，但是3小时禁食可能才是最有效的。对于费城医院，在小儿研究中已经超过了10年，并且已经执行了在麻醉和手术前至少3个小时的禁食，并且没有事故发生的任何报告。3个小时的禁食同时也得到了超声研究的证实，表明母乳胃排空的平均时间在2.43小时（范围在2.00～2.75小时）。认为术前禁食母乳时间为3小时。

3、配方奶与牛奶

最近有文献报导了一名4个月的婴儿，在麻醉诱导前4.5小时进食配方奶后发生了肺误吸，这个事故提醒了对于健康的婴儿禁食后，胃内容物的误吸风险不会完全被消除。更多未知的额外风险，可能包括大容量的摄入和配方奶原料的原因。比如乳清配方奶要比干酪素配方奶胃排空要快，比牛奶胃排空要快的多。胃肠运动的速度减慢可以直接导致脂肪酸浓缩的均衡，还有不同配方奶的质量变化也应考虑到。配方奶可以影响到肺，大豆类的产品可能比奶制品，甚至比母乳对肺的损伤小。这一病例给日本的研究机构提出了要放弃4小时配方奶禁食指南的建议。为了回应此问题，Cook-Sather回顾了9266例，小于6个月的婴儿的整个麻醉过程和最终结果，包括禁食指南的实施情况，没有证据发现有肺误吸的诱因。使用以前的研究结果和现有的实验数据，费城儿童医院小组总结一个结论是95%自信指数，肺误吸的风险不会高于3/9266，这与其他机构报道的事故结论是一致的。

在配方奶的研究中，设定婴儿禁食时间为6小时，结果显示，婴儿胃内的液体呈淡白色，占剩余胃内容物量9%，给婴儿带来的风险很小。正是由于这个临床研究，费城儿童医院已经把健康的小于6个月大婴儿的摄入配方奶时间改为麻醉前4小时。

牛奶在以液体形式进入胃内后，分为液体和固体（凝块）阶段，这就是为什么我们要把牛奶当作固体禁食对待。认为术前禁食牛奶与配方奶时间为4小时。

4、嚼口香糖

成人研究表明在麻醉前嚼口香糖对于胃内容物量和PH值没有影响。当小儿在手术前30分钟嚼口香糖，他们的胃内容物量和PH值会比起那些没有嚼口香糖的小儿增加许多。很多的研究者把没有被吞下去的口香糖看作是一种清淡液体，允许小儿在麻醉和手术前2～3小时食用。嚼口香糖可能是违反禁食规定的，但是研究报告应当对于嚼口香糖给予合理的质疑，并且指出它是否可以导致小儿胃部残留物的可能性。

5、固体食物

在胃排空的速率上，脂肪类食物（肉类、油炸类）慢于蛋白类或碳水化合物。脂肪类固体食物在胃内磨碎＜1mm时需要3～4小时，蛋白质类及碳水化合物至少2～3小时。在禁食的时候，胃液在不断的分泌和排除，但在胃液中完全无颗粒仍需6～8小时。一项关于小儿固体禁食最小间隔的研究表明，在小儿麻醉前2～6小时食入饼干后，他们的胃内容物中存有颗粒物，但是超过6小时食入饼干的小儿，胃部没有发现颗粒物。尽管颗粒状的物体比起清淡液体胃排空要慢，固体的食物要求对于小儿术前禁食时间为6～8小时。如果食物中含有高脂肪的物质，胃部可能不会完全排空，禁食时间为≥8小时。

有证据显示，在麻醉前4～6小时吃清淡的早餐是相对安全的。正因如此，这里有一个小儿麻醉前禁食的应用实例，费城儿童医院允许下午手术的小儿，在早上6点前吃干奶酪，普通的烤面包和苹果汁。父母要特别注意的是，如果他们的孩子食用了早餐，那么在6小时之内是不能够动手术的，否则手术将会被取消。至此，我们认为儿童清淡固体食物禁食时间为6小时，脂肪类固体食物应为8小时。

六、新生儿禁食与补充输液

在新生儿禁食研究中认为，新生儿、婴幼儿及儿童等不同年龄段禁食的循环中能量燃烧的变化不同。新生儿比婴幼儿及较大儿童可利用能量燃烧储备少，早产儿则更少。因为胎儿脂肪组织生长和肝糖原提供是孕后期才发生的，所有新生儿除机体的氧化底物少之外，能量消耗也比儿童大。因此越是新生儿及早产儿，越需更多的能量燃烧以维持能量合成和基础代谢。新生儿似乎不能维持较短时间禁食时的血糖浓度，因为新生儿比婴幼儿和儿童血糖水平下降快，同时游离脂肪酸和酮体增加程度也快。新生儿在血糖浓度下降相对较快时，游离脂肪酸和酮体增加的速率减慢。在禁食过程中，葡萄糖的利用超过葡萄糖生成，从而容易导致低血糖。如果延长禁食，除了低血糖外，会进一步引起高钠血症、高胆红素血症、氮血症、脱水等，使死亡率大大提高。

据目前统计，新生儿及小婴儿在手术麻醉过程中误吸发生率明显高于幼儿及儿童，进一步分析，这些误吸的合并症并不是由于患儿禁食时间不够造成的，而是由于新生儿及6个月以内的小婴儿，因食管下段括约肌发育不成熟，更易出现胃液反流，造成肺误吸，胃内酸性物质从气管进入肺内，引起刺激性炎性反应，导致吸入性肺炎。许多疾病会影响胃内容物量并且很可能增加肺误吸的风险，除非事前采取一些措施。例如患幽门狭窄的小婴儿与健康婴儿相比，术前禁食会有10倍的胃内容物量，如果在麻醉前没有及时吸出胃内容物，诱导麻醉时将会产生呕吐与反流，甚至会造成肺误吸

本禁食指南推荐，对于选择性手术，择期手术接台推迟手术的婴儿及新生儿，因糖原储备少，禁食2小时后应在病房静脉补充糖分及液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食早期1～2小时也应补液。目前，有许多儿童中心医院已将小儿在病房补液，作为术前准备的一项常规。

根据我们的临床调查和研究，并参考美国麻醉医师协会（ASA），美国小儿学会（AAP）,加拿大医师协会(CAGS) ，澳大利亚和新西兰麻醉医师学会（ANZCA）的禁食指南。针对我国不同年龄的患儿，制定和推荐对小儿更有利的术前禁食指南。

选择性手术需要镇静或麻醉的健康患儿，术前禁食时间建议为：

摄入种类禁食时间

清饮料2小时

母乳3小时

处方奶4小时

非母乳4小时

易消化食物6小时

不易消化食物8小时

对下列误吸风险高的小儿应严格控制禁食时间，对于禁食时间不够，需急诊手术的患儿，必要时按饱胃麻醉处理;

1. 严重创伤的小儿，胃内容物不易排空;