兰州市人力资源和社会保障局文件

兰人社发（2014）122号

    为加强兰州市医疗保险基金监督管理，督促医保定点医疗机构严格执行《社会保险法》和各项医疗保险政策规定，规范基金支出使用，保障基金安全，为广大人民群众看管好“看病钱、救命钱”，2013年11月至12月市医保局局组成专项检查工作组，对兰州市医疗保险基金管理使用情况进行了专项检查。现将检查中发现的问题通报如下。   

一、检查内容和方式

    此次检查采取现场查看、询问了解、调阅病历、分析相关数据等方式，对部分定点医疗机构医保政策及相关手续办理流程等内容的宣传、展示、掌握情况，医保政策的执行和医保管理情况，医保基金财务管理情况，对医保患者的诊疗情况四个方面的23项内容进行了检查。

二、检查情况和发现的问题

    此次专项检查共对20家定点医疗机构（其中三级医院9家、二级医院5家、专科医院1家、厂矿职工医院2家、民营医院3家）进行了检查，占全市299家定点医疗机构的7％；检查中抽取17家定点医疗机构2013年1至9月1300余名医保患者的2109份病历（部分医院未能按要求及时提供要查阅的全部病历）进行了审阅，占2013年全市医保结算人数139986人次的2％。通过检查，发现被检查定点医疗机构在医保政策执行和医保基金管理使用等方面存在五个方面31类问题，具体问题涉及医保患者323人次，不合理、违规使用甚至涉嫌虚假病历套取医保基金涉及医疗费用总额205.59万元，造成医保基金不合理支出139.47万元。具体情况如下：

（一）医保政策及相关手续办理流程等宣传展示掌握方面

存在2类问题：

1．未按规定要求悬挂兰州市定点医疗机构标志牌。（兰州军区兰州总医院安宁分院、甘肃省中医院等）   

2．未在医院大厅和明显位置悬挂医保相关政策和医保患者入院诊疗结算办理流程。（甘肃省第三人民医院、兰州肛泰肛肠医院等）

（二）基金财务管理等方面

存在8类问题：

1．未执行2012年新修订的《医院会计制度》。（永登县医院等）

2．账务记录中“应收医疗款”科目只是记录总账，未设立明细账，不能清楚反映应收各级、各项医保款项，不能准确体现出财务核算的准确性、完整性。（兰州军区兰州总医院安宁分院、永登县医院等）

3．应收医疗款挂账时耒分职工、居民医保明细，由于财务未取得医保的相关凭据，核销依据不足，未对超定额及违规部分及时做账务处理。（兰州大学第一医院、兰州大学第二医院等）

4．药品管理方面存在多方漏洞，对科室、药房退药不作退库处理，造成药库红字。药品入库价格仍按零售价格入账：将进销差价计入其他应付款科目。药品结转成本时按科室综合核算，在财务凭证中无法确认已使用药品的明细，导致无法真实反映医保病人的用药情况。（甘肃省第三人民医院、榆中县医院等）

5．执行小企业会计制度的民营医院药品购销财务记账按药品批发价入库，结转成本时按零售价结转，未设进销差价科目，导致库存商品科目余额为红字，实际上红字体现了医院的药品收入，但未在利润中表现；有购入保健品作为药品直接入账的情况。（中西医结合医院）

6．财务记录中的应收医疗款科目按照实际发生额记账，导致超定额部分、医疗违规部分全部在应收医疗款中体现，不能真实反映基金的支付情况。（甘肃省第三人民医院、榆中县医院等）

7．应收医疗款明细账未对居民医保和城镇职工医保单独核算。(甘肃省第三人民医院、榆中县医院等)

8．财务管理仍延用手工记账方式，科目设置、使用不规范，不便于管理和查阅相关数据。(永登县医院、兰维集团职工医院)

(三)医保政策执行和医保管理方面

存在9类问题：

1．信息系统中医保信息登记不全(甘肃省第三人民医院、榆中县医院、皋兰县医院、中西医结合医院)；医保患者病历登记出入院时间与信息科登记不符，信息不准确(甘肃省第三人民医院、中西医结合医院)。

2．异地安置结算报表提供不完整，审核审批依据不全。(涉及皋兰县医院)

3．医保住院病人末按要求收取医保证统一管理，而是由病人自行保管，检查过程中无法核对病人身份(涉及甘肃省人民医院、榆中县医院等)；病人出院时医保证退还不及时，且入、出院病人的医保证、卡管理归类不明(永登县医院、兰州肛泰肛肠医院等)。

4．医保办未按规定建立相关医保台账、报表，无法及时、准确掌握医保患者入、出院和诊疗情况。(榆中县医院、兰州肛泰肛肠医院等)

5．未向医保住院病人发放每日清单。(榆中县医院)

6、存在医保住院病人不在床、“挂床”治疗现象。(窑街煤电总医院、中西医结合医院)   

7．未设立专门医保科室，由其他科室(财务科)兼管，不利于医保工作规范管理。(兰棉厂职工医院、兰维集团医院)

8．药品加价过高，西药超出15％，中药超出20％。(兰维集团医院、中西医结合医院)

9．部分病历高度雷同或内容矛盾，涉嫌虚假、伪造病历套取医保基金。(中西医结合医院)

(四)医保患者诊疗和基金使用方面

存在10类问题：

1．对部分医保患者过度检查，涉及5家医院6人次，过度检查费用3593元。其中：兰州军区总医院安宁分院1人次，甘肃省中医院1人次，兰石化总医院2人次，榆中县医院1人次，中西医结合医院1人次。

2．对部分医保患者过度治疗、过度用药、超标准护理以及用药与所诊断疾病不符、不合理用药的，涉及11家医院65人次，涉及费用105370.77元。其中：兰州军区总医院安宁分院7人次，兰州大学第一医院4人次，兰州大学第二医院8人次，兰州市第一人民医院5人次，甘肃省第三医院3人次，窑街煤电总医院5人次，兰州市第二人民医院8人次，甘肃省中医院7人次，榆中县医院5人次，兰维集团医院2人次，中西医结合医院11人次。

3．不符合住院条件收治住院，导致医保基金多支出的，涉及8家医院41人次，总费用165397.44元。其中：兰州军区总医院安宁分院8人次，甘肃省人民医院3人次，兰州大学第二医院1人次，甘肃省第三医院1人次，窑街煤电总医院6人次，甘肃省中医院13人次，榆中县医院1人次，中西医结合医院8人次。

4．住院时间不足24小时办理出院手续(非转院或死亡)；不应按住院结算费用的，窑街煤电总医院5人次，涉及费用5422.88元。

5．因被人打伤等原因不应由医保承担诊疗费用而由医保结算的，皋兰县医院1人次，涉及费用995.05元。

6．属于工伤应享受工伤医疗待遇，不应由医保结算的，窑街煤电总医院1人次，涉及费用6132.42元。

7．对费用较高的医保病人分解住院，多申报住院医保定额的，共涉及1 3家医院125人次，涉及总费用1008734.99元。其中兰州军区总医院安宁分院1人次，甘肃省人民医院10人次，兰州大学第一医院10人次，兰州大学第二医院9人次，兰州市第一医院6人次，甘肃省第三医院2人次，窑街煤电总医院18人次(其中2人各5次)，兰州市第二医院4人次，甘肃省中医院44人次，皋兰县医院3人次，榆中县医院14人次，永登县医院3人次，中西医结合医院1人次。

8．在住院期间发现其他疾病，应院内转科却分解为二次住院，导致医保多支出0．5个定额的，涉及8家医院22人次，涉及费用266965.72元。其中兰州大学第一医院1人次，兰州大学第二医院5人次，兰州市第一医院1人次，甘肃省第三医院1人次，兰州市第二医院2人次，甘肃省中医院3人次，永登县医院2人次，窑街煤电总医院7人次。

9．不符合特殊病种单结，应按普通病种结算却按特殊病种单结的，涉及6家医院37人次，涉及总费用433468.35元。其中甘肃省人民医院2人次，兰州大学第一医院9人次，兰州大学第二医院12人次，窑街煤电总医院1人次，兰州市第二医院4人次，甘肃省中医院9人次。

10．病历有高度雷同或内容矛盾现象，存在虚假、伪造病历涉嫌骗取医保基金的，中西医结合医院26人次，涉及费用59867.11元。

(五)其他方面

存在2类问题：

1．对医保基金专项检查重视不够、配合不力，对检查组要求提供的相关资料、数据、账簿以及要抽查的病历不能及时、全面提供，使检查工作受到一定影响。

2．中西医结合医院2013年1月至9月药品购进价合计1118053.20元，销售价合计2618327.40元，进销差价1500274.20元，加价率达到134％。

三、对检查发现问题的处理意见   

对检查中发现的问题，市医保局局拟根据《社会保险法》、《甘肃省城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法、《兰州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法规规定进行严肃处理，在追回不合理支出医保基金的同时，对部分违规行为进行处罚，并向全市公布，起到全面警示的作用。

(一)通报并责令限期整改

各定点医疗机构应对检查中发现的涉及本医院的问题，应在通报下发之日起3个月内进行整改(整改的具体问题以各医院单独通报中所列为准)，并将整改情况书面报市人社局，市人社局将适时组织对整改落实情况进行检查。对未按要求整改或整改不力的，市人社局将暂停其作为兰州市医侏定点医院的资格，由市医保局终止医疗服务协议。

(二)追回不合理支出医保基金

1．对检查中发现的过度检查、治疗、用药和不合理检查、治疗、用药问题，由医保局将涉及费用扣回医保基金专户。各定点医疗机构应加强对此类问题的控制防范，在以后的检查中如发现此类问题，将在扣回相应费用的同时，根据《社会保险法》给予涉及金额2至5倍的处罚。

2．对检查中发现的应按普通病种结算却按特殊病种单结的问题，由医保局将特殊病种单结比普通定额多出的部分扣回医保基金专户。

3．对检查中发现的应院内转科却分解住院的问题，由医保局对每一人次按0。5个定额将费用扣回医保基金专户。各定点医疗机构应加强对此类问题的控制防范，在以后的检查中如发现此类问题，将在扣回相应费用的同时，根据《社会保险法》给予涉及金额2至5倍的处罚。

4．对检查中发现的药品加价过高的问题，将加价超出30％的部分由医保局扣回医保基金专户。

(三)对部分违规行为给予行政处罚

1．对检查中发现的不符合住院条件住院、住院时间不足24小时办理出院手续(非转院或死亡)、因被人打伤等原因不应由医保承担诊疗费用而由医保结算，以及属于工伤却由医保结算住院费用等问题，由医保局按定额将费用扣回医保基金专户，并给予相应处罚，处罚标准为：不足5人次的，免予处罚；5人次及以上的，每5人次处以一个定额2倍的罚款。

2．对检查中发现的分解住院的问题，由医保局按定额将费用扣回医保基金专户，并给予相应处罚，处罚标准为：每1人次处以一个定额2倍的罚款。

3．对检查中发现的涉及虚假病历、伪造病历的问题，由医保局按定额将费用扣回医保基金专户，并给予相应处罚，处罚标准为：每1人次处以一个定额3倍的罚款。同时，对此类问题病历数占审阅病历比例达到1%以上不足5%的，由市医保局终止医疗服务协议，暂停其作为兰州市医保定点医院的资格不少于12个月；对此类问题病历数占审阅病历比例达到5%以上的，由市医保局终止医疗服务协议，暂停其作为兰州市医保定点医院的资格不少于24个月。

特此通报。

 

 

 

兰州市人力资源和社会保障局

2014年4月17日