关于市医保平衡分析会的报告
关于市医保平衡分析会的报告
各科室：
2014年4月16日星期三14点10分，在民安大厦召开了兰州市医保平衡分析会，参会人员有市委组织部副部长、兰州市人社局局长吴永健，兰州市人社局副局长李才让卓玛，兰州市医保局局长郭斌红，兰州市医保局各科长，定点医疗机构主管院长及医保办主任，药店负责人。
一：全市基金运行情况
1、 全市基金结余大幅度下降：连续三年亏损。
2、 住院人次及基金支出增幅较大：住院率17.19%。
3、 人均住院费增长过快：人均住院费12011元。
4、 同级医院单病种费用差距较大。
5、 职工异地安置，长期门诊，出差探亲费用增长过快
6、 大额医保住院费超支严重：欠医院8000多万。
二：存在的重点突出问题
1、入院标准过低
1、入院标准过低
出院诊断为待查、普通病的病例较多，可在门诊治疗的病种纳入住院管理，非专病专治问题比较突出。
2、分解住院
出院间隔不足十五天以上，只更换病名诊疗方案雷同。
3、雷同病历，虚假病历
长期门诊审批过程发现很多雷同，虚假病例
4、处罚情况
⑴处罚方式
在平衡会议中通报批评，严格扣款； 5月1日起执行《定点医疗机构定岗医保医师管理办法》。将定点医疗机构处罚情况与医保医师处罚信息在媒体上公布。
违规后，三重扣罚方式：①、违规的病例统筹基金医保拒付②、入院标准过低罚款1倍定额，分解住院罚款2倍定额，虚假病例罚款3倍定额③、医院预留统筹的10%保证金按分值扣罚。
⑵定点医疗机构处罚情况如下：
兰大一院 拒付11万 扣罚11万
兰大二院 拒付16万 扣罚10万
总院安宁分院 拒付5万 扣罚 1.7万
市一院 拒付3.5万 扣罚6万
省三院 拒付1.4万 扣罚1.2万
省中医院 拒付47.5万 扣罚64万
省人民医院 拒付11万 扣罚11万
窑街煤矿医院 拒付16.7万 扣罚10.8万
瑞景糖尿病医院 拒付24万 扣罚2万
玛利亚妇科医院 拒付8.6万 扣罚3.8万
中西医结合医院 拒付46万 扣罚119万
大肛肠医院 拒付所有医保费用约120万
※ 以上扣款不含10%质保金按分值扣款金额 。取消玛利亚，瑞金，中西医结合医院等5家定点医疗机构协议。
三：我院针对以上问题将如何管理
1、 严格把关住院标准的问题
请各科室严格把关住院标准，不要将体检住院病人或是可在门诊治疗的病人收住入院，如果被医保局专家认定并无法追回的资金将落实到科室及个人。
医保检查重点是：出院诊断为待查和普通病的、入院费用过低或是过高的，住院日不足三天或是超过20天以上的，已办理长期门诊的住院病人。
2、 分解住院、挂床住院的问题
再次强调同种病、同种治疗方案的病人需间隔15天以上（急诊除外）；外院出院的病人需提供上次住院的出院证明书及结算发票；医保部将严格执行查床制度（近两年都是三番五次给科主任、护士长提醒并未扣款），落实扣款制度。
3、 伪造虚假病例的问题
伪造虚假病例的，如被医保局专家认定的扣款落实到科室、科室负责人及违法的个人，将承担由此造成的严重后果。
总结：兰州市政府高度重视医保工作，将严格检查定点医疗机构与药店，请大家务必高度重视医保管理工作。我科将给各科室发放《兰州市医保定点医疗机构服务协议》和《定点医疗机构定岗医师管理办法》，请各科室认真学习相关内容。
医保部
2014年4月17日
打印本文
关闭窗口