北京朝阳医保医师管理的实践

发布时间:2015年08月03日 作者:

1.以协议管理为基础,搭建管理体系 


  
根据《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)》(以下简称《医师管理办法》)的要求,分别与医疗机构和医保医师签订服务协议,明确定点双方的权利、责任及违规处理,约束和规范医师诊疗行为。
  
  

2.以积分制管理为手段,规范工作流程

  
  

    采用“积分制”管理手段,对医保医师违规行为根据《医师管理办法》规定,进行扣分处理。医保服务医师协议年度内个人总分为12分,若累计扣8分,需参加区医保中心组织的医保政策培训;累计扣12分,给予黄牌警告,黄牌警告期间涉及的医疗费用,医疗保险基金不予支付;黄牌警告一次,资格暂停六个月;黄牌警告两次,资格暂停两年;黄牌警告三次,永久取消医保服务医师资格。

  
  

3.以评分考核为抓手,建立激励约束机制

  
  

    医保医师考核工作由专人负责,每月定期分析定点医疗机构的费用申报数据,结合当月实地检查结果、社会监督员调查信息、群众投诉举报等,根据《医师管理办法》对全区医保服务医师进行统一考核,并将考核情况向全区医疗机构公布。对年度内医保服务医师扣分比例较高、黄牌警告比例较高的定点医疗机构,在定点医疗机构评比考核中予以扣分处理;对在医保服务医师日常登记备案、培训、规范管理、制度建设等方面表现突出的定点医疗机构,给予表彰。

  
  

4.以培训考试为前提,提高基金安全意识

  
  

    为切实起到预防在先、惩处在后的作用,朝阳区将医保医师的管理前置,完善培训制度。对“四类”人员采用四种方式进行培训,对象包括新增医保医师、累计扣分达8分者、黄牌警告期满者、扣分比例较高的定点医疗机构负责人,前三类人员参加培训考试后方可持证上岗;培训方式为医保中心定期培训、医疗机构专场培训、指导医院自行培训、网络平台培训。截至2014年底,朝阳医保中心共举办医保政策培训79期,累计培训医师1792人。

  
  

5.以费用考核结果为依据,实施分级管理

  
  

    根据定点医疗机构每月费用控制考核结果,对定点医疗机构实行分级管理,即将定点医疗机构分为1-5星级不等。对于不同星级的医疗机构,其医师在登记注册、违规核查等方面实行分级管理。如对四星级及以上定点医疗机构,新增医师电话登记即可出诊;对于三星级定点医疗机构,新增医师须先办理登记手续且培训考试合格后,方可注册为医保服务医师;二星级以下定点医疗机构,暂停新增医师的登记注册业务。同时,对于三星级及以下定点医疗机构,要加大医师日常违规核查力度。

  
  

6.以信息化技术为支撑,建立医保医师信息库

  

  为提高医师管理工作的效率,朝阳区自主研发了管理医保医师信息的数据库。将医师的姓名、身份证号、执业地点、执业类别、执业证书号、医疗机构编码、办理生效时间、变更或注销信息、奖惩等信用情况记录到医师数据库中,为每位医师建立起完整的数据档案。同时,定期提取有上传费用的医师信息,与医师数据库中已注册医保医师进行比对,筛查未经注册但已发生医保医疗费用的医师信息,发现医师违规行为,追回相关定点医疗机构的违规费用。
                               鲁丽静   
北京市朝阳区医疗保险事务管理中心
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