尽管对于高血压最佳控制目标还有一些争议，但大多数指南推荐：多数成年人血压＜140/90 mmHg；年龄超过80岁者，＜150/90 mmHg的目标值可能适宜。尽管我们已经开了合规、有效的处方，但接近20%的高血压患者血压仍不达标。这些患者，我们应该如何管理呢？下面的几个关键方面可以帮助我们找到问题所在，并提供进一步的指导。

1、患者服药了吗？

患者治疗依从性差可能是血压控制失败的最常见原因。尿液检测显示，至少有一半的血压控制失败患者没有服用某种降压药物，部分患者根本就没有服用任何一种降压药（详见：Heart：尿液分析有助于降压治疗的临床决策）。诊所工作人员监督患者服药通常会使患者的血压显著下降，使治疗产生获益。

2、治疗真的失败了吗？

很多患者仅在诊室时测量血压升高而在其他地方测量的血压不高，这种现场被称为“白大衣效应”。通过24小时动态血压监测，我们发现多达1/3的对治疗反应不佳的患者实际上血压控制的很好。目前，家庭血压计便于操作、准确性较高且价格便宜，这使得家庭血压监测成为一个很好的选择，可以帮助我们判断血压控制的真实情况。

3、治疗方案是否为最佳？

除非有特殊情况要求使用某种特定药物，指南一般推线下列三种类型的降压药物：（1）肾素-血管紧张素系统阻断剂（ACEI/ARB）；（2）钙通道阻滞剂（CCB）；（3）噻嗪类利尿剂。所以，如果血压控制不佳，但没有给予上述三种降压药物且达到最大耐受剂量之前，我们不能称之为难治性高血压。我们还要注意：在降低血压方面，同等剂量的氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效；肾小球滤过率较低的患者可用袢利尿剂，考虑托拉塞米每日一次而不是短效的速尿。

4、患者是否服用了产生相互作用的药物？

药物相互作用可能是解释血压水平高于预期的一个重要原因。某些非甾体类抗炎药、感冒药、食疗药膳以及抗抑郁药可能会干扰降压药物的作用并使血压升高，有时血压会急剧升高。非处方非甾体类抗炎药和感冒药应用比较广泛，医生应该仔细询问。

5、是否为继发性高血压？

继发性高血压是高血压的非常见原因，但有时候继发性高血压会和原发性高血压叠加，导致高血压很难控制。有三种重要的情况需要考虑：（1）慢性肾脏病：可以通过常规的实验室检查来确定；如果肾功能恶化，应该转诊到肾脏科。（2）睡眠呼吸暂停：通常见于肥胖患者，但有些瘦人也会有睡眠呼吸暂停。（3）醛固酮水平过高：这是最近备受关注的继发性高血压原因，也比过去更常见；初步评估方法有血醛固酮/肾素比值或者检测醛固酮拮抗剂（螺内酯或依普利酮）对血压的影响等；可针对肾血管或其他高血压继发原因进行进一步评估，通常需要高血压专家参与。

6、加用药物有效吗？

如果优选的标准三联降压药物仍不能使血压达标，医生会考虑加用更多的药物。与其加用其他药物形成6种或7种药物联合方案，还不如单独评估加用哪种药物效果好一些更有用。我们可以做一个试验，第一步先用螺内酯，或者尝试使用β受体阻滞剂、中枢作用药物（如可乐定）、α受体阻滞剂或直接血管扩张剂（如肼苯哒嗪）等药物。如果血压还是得不到控制，就应该进入下一个步骤：求助高血压专家。

7、何时应该求助高血压专家？

随着高血压患者年龄越来越大，他们的健康状况也更加复杂，管理血压变得更具挑战性。显然，这时候我们要求助于高血压专家来应对这样挑战了。

目前，一些新的或者创新性的药物正在研究中。去肾交感神经术仍需进一步研究。最后，我要强调，通过前面所述的几个方面我们能够更好地应对难治性高血压带来的挑战。

医脉通编译自：MY APPROACH to the Patient With Hard-To-Control Hypertension. Practiceupdate