医疗经办能力建设面临的机遇

　　党中央对社会保障高度重视。十八大将广覆盖改为全覆盖；扩面征缴从经办业务提升为党中央决策部署，五中全会将“实施全民参保计划、基本实现法定人员全覆盖”作为“十三五”的一项重要任务；社保制度建设目标从可持续到“更加公平更可持续”；三项基本医保制度建立后及时作出整合城乡居民医保、实现“六统一”的决策；城乡居民医保财政补贴从2008

　　年人均80元增加到2015年的380元；全面实施大病保险，等等，无不说明党中央把社会保障制度建设提到了前所未有的高度，这是做好经办服务工作的最好机遇和政治保证。

　　社会保障制度体系和政策措施日趋完善。医疗保险基本实现全民覆盖，全民参保计划的实施必将进一步巩固和扩大全覆盖成果，通过精确化管理实现持续性应保尽保；随着城乡居民医保整合的推进，体制性矛盾将很快理顺；大病保险的全面实施将进一步健全全民医保体系，化解参保群众的灾难性卫生支出风险，防范因病致贫返贫。

　　拥有一支思想和业务过硬的经办队伍。经过改革开放以来特别是具有中国特色社会保险制度建立以来的历炼，一支具有创新精神与优良传统、胸怀大局与立足本职、人本服务理念与业务技能兼备的社保经办队伍基本建立，已成为社保制度更加公平更可持续的组织载体。

　　建设更加公平更可持续的医保制度，面临的风险和挑战将更加严峻

　　老龄化的挑战。2014年底，全国60周岁以上的老年人2.12亿，占总人口的15.5%，65岁以上人口1.38亿，占总人口的10.6%。国际通行的人口老龄化标准是60岁以上人口达到10%、65岁以上人口达到7%，我国明显超过上述两项标准，成为名副其实的老龄化国家。老年人口的增加不仅加重养老保险的压力，同样对医保基金的可持续构成社会风险。抽样调查显示，退休人员的医疗费用开支总体上为在职人员的3倍以上。还应看到，退休人员增加，必然导致抚养比降低，上世纪90年代建立社会医疗保险时，职工医保的在职退休比为3：1甚至4：1,而目前降为2：1甚至更低的地区并不少见。东北老工业基地辽宁、黑龙江以及天津等已降到1.9：1以下。人口老龄化对我国社会保障制度特别是养老保险和医疗保险基金长期平衡提出严峻挑战，相应的政策和管理服务必然随之变化。

　　城镇化的挑战。我国的城镇化水平已超过50%，按照“十三五”规划建议，今后五年要将1亿多农村人口转为城镇居民，农民工市民化还将增加城镇参保人数。而市民的总体消费水平高于农民。国家统计局公布的数据显示，2014年，城镇居民人均消费支出19968元，农村居民人均消费支出8383元，市民是农民的2.3倍，医疗消费市民比农民还要更高。随着城乡居民医保整合实行“六统一”，医疗保障水平也会提高，对医保基金构成的压力将进一步加大。随着更多的农村人口逐步在城镇就业和落户，城乡分治的行政管理体制必然需要调整，各种不同制度之间的衔接转移办法需要完善，跨地区社会保险关系接续、医疗保险异地就医结算、被征地农民参加社会保险等问题也需要从政策和经办层面解决，以消除影响劳动力和人口合理流动的制度和管理障碍。

　　医药高科技的挑战。日新月异的医药科技进步使许多不治之症有了“克星”，但也带来高昂的医疗费用。治疗BH4缺乏症的盐酸沙丙蝶呤片，1瓶8000多元，1个月需1瓶，且需终身服用，患者服用这种药跟健康人一样，不服用就犯病，且无价格较低的替代药品。高科技、高疗效、高费用紧密相联，这一不可分割的关系常常令医保经办人员纠结，既同情患者又必须执行政策：高疗效意味着某些难治之症有办法可治，高费用意味着基金支付风险增加、个人负担增加，如何把保障医疗需求与化解基金风险、降低个人负担统一起来，是医保绕不开的必答题。

　　医疗供给侧的挑战。尽管医改已进行多年，但医疗机构过度检查、过度医疗、过度用药的痼疾依旧存在，医疗费用不合理过快增长，缓解“看病难、看病贵”的医改目标难以实现。卫计委等五部门2015年发出的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，从另一个角度揭示了公立医院过度医疗、医疗费用不合理过快上涨的真实性。由于医疗体制管办

　　不分，公立医院的垄断格局没有打破，“头重脚轻根底浅”的医疗服务体系没有改变，在趋利机制下，公立医院的虹吸效应还会延续，“看病难、看病贵”难以缓解，对确保基金安全、提升基金绩效将是严峻挑战。

　　经济发展新常态的考验。与经济发展水平和各方面承受能力相适应为基本原则的社会保险，在筹资水平、保障范围、待遇水平等方面必须与我国经济发展新常态相适应，经济发展新常态必然要求社会保险发展常态化。在过去30多年经济高速发展背景下，我们走的是一条重投入、重外延的路子。适应新常态，社会保险政策会发生新变化，如筹资标准不能总是“不断提升”，有升有降才是常态化，2015年已经对失业、工伤和生育保险费率进行了下调；党的十八届五中全会提出“改进职工医保个人账户，实施门诊费用统筹”“探索和实行退休人员缴费参保”，则是医保政策的新变化。社保发展的着力点也必然会发生变化，建机制、提质量、讲绩效的内涵发展无疑是社保特别是医疗保险常态化发展的必由之路，将考验经办机构的机制创新能力、质量和绩效提升能力。(详见《中国医疗保险》2016年第3期)作者：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心  唐霁松