吞咽造影检查
吞咽造影检查
吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing examination, VFSE）又被称为电视荧光放射吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study, VFSS）.经过吞咽造影检查（VFSS）我们可以达到两个目的：（1）通过高品质的图像资料来确定个体的解剖结构和生理功能是否异常以及问题点；（2）确认并评估能让患者安全且（或）有效进食的治疗策略。同时，利用吞咽造影数字化分析技术可以量化吞咽功能，有助于临床研究的标准化。下面将向大家具体介绍VFSS的应用。
通常情况下，任何疑似有误吸，或者有咽期吞咽障碍的患者都需要做吞咽造影检查（VFSS）。因为床旁检查及门诊临床检查无法确认患者咽期的生理功能，尤其是在以上检查过程中很难发现隐性误吸的患者，也很难确认造成吸入的解剖结构和生理功能异常的原因，因此，治疗师无法提供针对性的，有效的治疗方法。有研究表明，大约40%经常性出现误吸的患者，无法在床旁检查中被发现，特别是神经系统疾病导致咽部和（或）喉部感受性降低的患者。除此以外，VFSS同样适用于疑似或有口腔期及食管期吞咽障碍患者。
禁忌症：
1、无咽期吞咽动作。
2、临床体征不稳定、意识不清、易激动或不配合的患者。
3、从VFSS中获得的信息不可能改变患者目前状况或者是再次造影不能发现新的或有用的信息。
4、患者无法转移至放射科或不能处于合适的评估体位。
5、患者体型过大或异常姿势影响造影成像。
造影剂选择：
为了避免误吸后沉积于肺泡中影响患者呼吸功能，有必要选择可被吸收的水溶性硫酸钡混悬液：将硫酸钡粉剂加适量的水调制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸钡加入286ml水中，调均匀至20%～60%的浓度即可。调制糊状食物时，可加入适量米粉，或者增稠剂，不同的增稠剂调配比例不尽相同，按照规定调配即可。
早期进行VFSS检查时，也使用过泛影葡胺作为造影剂，因为泛影葡胺味道苦，用一般食物很难中和苦味，患者很难接受，进食量较多会产生胃肠不适，如腹泻腹痛等。而且经国内学者研究发现，使用硫酸钡按上述比例调配剂量，即使发生误吸，可通过自身咳嗽或体位震动排痰等方法将其排出，不影响肺的呼吸功能。
患者的姿势：
吞咽造影检查（VFSS）时，最好的状况是患者处于端坐位，并从侧面像开始检查。可以坐正且不用靠背的患者，可以坐在连接荧光透视平台的水平面上。其余患者，如果吞咽造影设备的荧光透视平台与透视镜头间的距离足够大，可以容下轮椅或病床，则可以坐轮椅或躺在病床上，床头抬高90度；如果无法容下轮椅或病床，可以使用有窄靠背的推床。根据患者具体情况，有些需要取头高脚低的半卧位，注意用固定带固定患者，避免发生意外。
食物种类及用量：
通过VFSS检查各种吞咽障碍时，最少需要三种不同性状的食物：稀释液体钡剂（类似水）、糊状物钡剂（类似布丁），和固体钡剂（类似饼干）。根据临床评价结果决定使用含造影剂食物的顺序，原则上的顺序为糊状物、液体和固体，量由少到多，其中每种食物的每种分量至少各吞两次。有专家提出建议根据患者的吞咽功能对上述标准流程进行调整。其调整包括：测试浓稠液体的吞咽情况（给予量分别为1ml 3ml 5ml 10ml，用杯子喝）；观察患者临床评估反应较好的食物的吞咽情况；记录口水吞咽情况；观察患者自行进食的吞咽情况；使用代偿性技巧的吞咽方式（如姿势改变，增加感觉输入，改变食物放入口中的位置），还有使用治疗策略（吞咽手法等）的吞咽方法，由此观察患者的吞咽情况。
值得注意的是，在检查过程中一开始喂食时，只能给病患极少量的食物，这个原则非常重要，因为任何大量的钡剂食物（多于一勺）进入呼吸道，都有可能造成并发症，包括呼吸停止。此外，有专家发现一开始只需要很少量的食物，就可以做出相应的诊断。另外，有一些证据指出，因吸入液体而造成肺炎的可能性，比起吸入粘稠食物来得低，除此之外肺部支气管也较能够经咳嗽或纤毛运动清除液体。当然，如果在检查过程中患者进食后发生呛咳，陪同检查的医务人员应及时采用拍背、咳嗽及吸痰等方法，尽可能将误吸的造影剂排除呼吸道或肺。
观察内容：
我们一般将进食过程分为五期，在吞咽造影检查中观察三期的内容，分别为口腔期、咽期和食管期，其中口腔准备期的内容在口腔期一起观察。在口腔期的检查中，主要观察口唇的闭合及其随意运动，舌的搅拌功能、舌的运送功能、软腭的活动以及有无鼻腔反流、口腔内异常滞留及残留等；在咽期的检查中需要观察的是吞咽反射启动的触发点、咽缩肌的收缩活动、咽喉上抬程度、会厌和声门关闭、会厌谷及梨状隐窝的滞留及残留、有无误吸到呼吸道以及误吸食物的浓度和误吸量；而在食管期我们可以观察到的是食管上括约肌能否开放和开放的程度、食管的蠕动及食管下括约肌的开放情况等。
在上述的三期观察中，根据患者的体位我们又可以观察侧位像和正位像的吞咽情况。
侧位像是我们可观察到信息量最大的观察像，是观察唇到颈段食管吞咽机制的最佳观察位，也是气管与食管分开的最佳观察位，在侧位像中可观察到造影剂有无进入气管。在侧位像中可观察到的异常情况包括滞留、残留、反流、溢出、渗漏、误吸、环咽肌功能异常、食管蠕动运送食团无力甚至是吞咽功能等，在此文中不再一一赘述各种情况的具体描述。
正位像对于观察吞咽动作的对称性有很好的参考意义。通过正位像可观察到两侧软腭高度、咽壁、会厌谷、梨状隐窝、黏膜皱壁等对称情况，还包括了会厌尖、颚垂的偏斜情况。此外，通过正位像还可观察会厌谷和梨状隐窝的残留情况以及辨别咽壁和声带功能双侧是否不对称等。
通过吞咽造影检查（VFSS）一旦确认患者有解剖构造和（或）吞咽生理异常，治疗师应该在吞咽造影检查的过程中实施治疗策略，帮助病人安全且有效地经口进食，也可以让治疗师直接验证这些治疗策略是否有效。这里所说的治疗策略包括：改变头或身体姿势，增进感觉输入，吞咽手法，改变食团浓稠度，改变进食方式等。一般而言，先尝试代偿性策略，包括改变姿势、增进感觉输入，以及改变食团浓稠度，之后再尝试吞咽手法。
注意事项：
1、检查过程中需要患者意识清醒，有家属陪护。
2、造影检查时患者的责任医师需同时在场。
3、进行造影前，患者清洁口腔，给予排痰处理，插鼻饲管者应把鼻饲管拔掉。
4、严格控制造影过程中给予的食物的量。
5、检查中发生误吸或呛咳，及时采用拍背、咳嗽、吸痰等方法，尽可能将误吸的造影剂排出呼吸道或肺。
优缺点：
VFSS可用来观察口腔期到食管期吞咽的全过程，可适用于所有年龄患者，可在造影检查时直接验证治疗策略的有效性。但是由于需要暴露在放射环境中，检查时间有限，并且VFSS只能显示造影过程中的吞咽功能，不能充分代表就餐过程中的吞咽功能。同时钡剂增加了食物的黏性，改变了液体或固体食物的成分，且不是天然食品，这可能导致VFSS结果与真实进食有差异。与FESS相比，VFSS设备无法携带至床旁。
治疗师必须确定需要获得患者哪些方面的信息，多方面考虑权衡，选择最适合的仪器检查。
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