慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）
1.概述：COPD患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性），超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。引起AECOPD的常见原因为上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染。治疗目标为减轻急性加重病情，预防再次急性发作的发生。
2.治疗
2.1 AECOPD四阶梯疗法：
①诱因的处理：包括感染、心衰、肺栓塞、气胸、胸腔积液、水电解质紊乱、过敏等。
②呼吸支持：包括普通氧疗、无创及有创通气。
③右心功能不全的处理：在控制感染及保证有效呼吸支持的前提下，右心功能往往会明显改善。对于有明显心功能不全的患者，可考虑使用利尿、扩血管等治疗。
④营养支持及并发症的处理。
2.2 ICU住院的AECOPD患者的处理原则
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氧疗/机械通气治疗
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氧疗或无创/有创通气
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支气管舒张剂
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应用气动雾化装置雾化吸入短效β2受体激动剂、异丙托溴铵；如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入。
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糖皮质激素
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如果患者耐受，口服波尼松30～40mg/d，10～14天；
如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，考虑应用定量吸入过雾化吸入糖皮质激素。
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抗菌药物
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根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物，如呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）、阿莫西林/卡拉维酸钾；如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗，可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺酶，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。
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监测事项
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监测液体平衡和营养；考虑应用低分子肝素或肝素抗凝；鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律失常）；监护患者生命体征。
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2.3氧疗或机械通气治疗
2.3.1氧疗：常用鼻导管或Ventuti面罩低浓度吸氧，目标PaO2>60mmHg，SpO2>90%。如果患者意识状态、氧和下降、PaCO2进行性升高、呼吸困难加重或血流动力学改变时应及时更换为机械通气。
2.3.2无创正压通气（NPPV）指征：
①对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。
②对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。
③对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。
④对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1～2h）试用NPPV。
⑤对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。
⑥对AECOPD实施NIPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。
⑦在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，2～4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。
2.3.3 NPPV的模式参数调节：通常选择BiPAP、CPAP模式，以BiPAP为例，通常EPAP从2～4cmH2O开始，IPAP从4～8cmH2O开始，根据患者耐受程度逐渐上调，直到达到满意的通气水平。
2.3.4 AECOPD患者有创正压通气指征：
①危及生命的低氧血症（PaO2＜50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）；
②PaCO2进行性升高伴严重酸中毒（动脉血pH值≤7.20）；
③严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）；
④严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分）；
⑤血流动力学不稳定；
⑥气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；
⑦无创正压通气治疗失败或不耐受的严重呼吸衰竭患者；
⑧呼吸/心跳停止。
2.3.5 IPPV模式参数选择
①常用模式：BIPAP，SIMV，IPPV，CPAP等。
②初始参数设置：原则是低通气、长呼气、慢频率，具体如下：
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通气模式/参数
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设置
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通气模式/参数
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设置
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通气模式
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容量控制
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吸入氧浓度
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SaO2>90%
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潮气量
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6～9ml/kg
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PEEP
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4～6cmH2O
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呼吸频率
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10～14次/分
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吸呼比
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1:3～1:4
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吸气峰流速
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50～80L/min
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平台压
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<30cmH2O
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2.3.6有创-无创序贯通气的切换点把握（肺部感染控制窗“PIC窗”）
AECOPD患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素3～7天后，支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X线胸片上支气管-肺感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”，出现PIC窗后若不及时拔管，则有可能随插管时间延长并发呼吸机相关肺炎（VAP）；此时痰液引流问题已不突出，但呼吸机疲劳仍较明显，需要高水平的通气支持，此时撤离有创正压通气，继之行NPPV，可改善预后。
2.4其他药物治疗
①短效β2激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入。
②茶碱：适用于重症或上述治疗效果不佳的患者，建议使用24h后监测血药浓度避免过量。
③糖皮质激素：口服或静脉使用泼尼松30～40mg，疗程10～14天。
④维持水电解质平衡、营养、痰液引流及并发症的治疗。
⑤肝素或低分子肝素抗凝。
参考文献：
1.蔡柏蔷,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(草案),中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(6),541-551.
2.卫计委-中日友好医院重症医学科，ICU工作手册，2015年版.
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