宋贵杰教授从“肝主筋”论治腰椎间盘突出症经验浅析
宋贵杰教授是全国第二批老中医专家继承工作指导老师，甘肃中医学院教授，甘肃省名中医，硕士研究生导师，中国中医科学院师承博士生导师。宋贵杰教授长期从事中医骨伤科的临床、教学、科研工作，在临床、教学及科研实践中悉心研究，兼收并蓄，推陈出新，造诣精深，形成了独特的理论体系与临床治疗特长，尤其是在治疗腰椎间盘突出症方面，既精于手法推拿，又擅于组方用药，通过系统的治疗方法使腰椎间盘突出症患者得到明显有效的好转，享誉陇原，受到了广大患者的一致认可和好评。腰椎间盘突出症（lumber intervertebral disc herniation，LDH，简称腰突症）是指由于腰椎间盘发生退行性改变导致纤维环破裂、髓核突出，从而刺激或压迫神经根、马尾神经引起以腰痛、下肢放射性疼痛或麻木为主要临床表现的一种综合征[1-2]。 中医属于“腰腿痛”、“痹症”或“筋伤”的范畴。LDH是目前骨伤科的临床常见病，也是引起腰腿痛的主要疾病。据一项流行病学调查显示，LDH的发病率占门诊因“腰腿痛”来就诊患者的10%-15% [3]，占骨科因“腰腿痛”住院患者的25%-40%[4]，不仅给病人带来生活的不便和痛苦，同时也给社会带来了巨大的经济损失和医疗负担。通过大量的临床观察显示大约有80%-90%的腰椎间盘突出症可以通过非手术方法治疗取得良好的疗效，而推拿手法、中药内服、中药外敷及中药熏洗等治疗方法具有疗效确切、费用低廉、操作简便等优点，而更容易被广大患者所接受[5]。本文试将宋贵杰教授从“肝主筋”理论论治腰椎间盘突出症的方法及经验做简单的探析。
1、腰椎间盘突出症从“肝主筋”论治的相关理论
中医学中“筋”的内涵相当广泛，它包括了除骨组织以外的皮、肉、筋、脉等组织，相当于西医学中的肌肉、筋膜、韧带、软骨、椎间盘、血管及神经等组织。中医学认为，人体是由气血津液、脏腑经络、皮肉筋骨等构成的一个统一的整体。人的功能活动依赖于它们之间的相互依存和相互联系，当它们保持在一个相对平衡的状态时，才能维持人体的正常生理活动[6]。筋为五体之一，为肝之外合，肝脏与筋的关系极为密切，筋的营养来源于肝脏，故《素问﹒经脉别论》云：“食气入胃，散筋于肝，淫气于筋。”筋连接骨而形成节，是保持关节静态和动态平衡的基础，是全身气血运行的重要辅助通道，主司运动，是机体活动的动力纽带，对人体的协调运动起着重要的作用。肝藏血，血化为精，从而充养人体脏腑、筋骨及四肢百骸；肝血充盈，则精得以充，筋骨得以养而强健有力，筋有所养，故而筋壮方能束骨，如果肝藏血不足，或不能正常调节血量，必将会影响到人体全身的血液供应。腰椎间盘有赖于血的濡养功能，如果肝不能主筋，筋失所养，势必会产生一系列的病理变化，从而使腰椎间盘发生退行性改变，导致纤维环破裂、髓核突出，从而刺激或压迫神经根、马尾神经引起以腰痛、下肢放射性疼痛或麻木等主要临床表现[7]。
宋教授在此基础上结合大量临床实践，认为肝主疏泄，调畅全身气机，肝失疏泄，则会气机不畅，日久则会导致气滞血瘀津停，痰湿内生，瘀血阻滞，从而痰瘀互结，因此，肝藏血、主疏泄功能的失调是腰椎间盘突出症发生、发展的重要因素，也是痰瘀互结的关键因素；另一方面，当肝不能主筋时，筋失所养，从而加速了腰椎间盘的退行性改变，出现腰痛、下肢放射性疼痛或麻木等，这一系列的变化都是围绕着“肝主筋发生发展的。因此在腰椎间盘突出症的临床治疗中应该从整体观念出发，抓住治肝这一重要环节，补肝血调肝气应该贯穿于腰椎间盘突出症的始终。这也是祖国医学中“治未病”思想在本病治疗中的集中体现。基于“肝主筋”的理论基础，腰椎间盘突出症的从肝论治中，也可选用肝经的腧穴治疗，保持肝藏血和主疏泄的功能的正常，从而濡养筋骨，改善和保持腰椎间盘纤维环的功能，以达到治疗和预防腰椎间盘突出症的目的。基于以上理论，宋贵杰教授认为“筋伤”为腰椎间盘突出症的病机关键，在治疗本病时应该重视从“肝主筋”论治，从整体论治，强调从肝论治本病的重要性。
2、“肝主筋”理论指导手法治疗腰椎间盘突出症的临床应用
宋贵杰教授在长期的骨伤科疾病的临床与教学中,积累了大量的经验，擅长运用中医正骨理筋手法治疗骨伤科疾病，特别是总结创新形成了一套“三步三位九法”的推拿手法治疗腰椎间盘突出症，其临床疗效显著，享誉陇原。“三步三位九法”的推拿手法是宋贵杰教授根据腰椎间盘突出症的病理特点，结合腰椎的解剖生理结构和它的生物力学特性，以《内经》中“肝主筋，肾主骨”为理论基础，采用顺摩逆按、顺拿逆推的方法经过多年的临床实践形成的一套完整的、独具特色的正骨理筋手法，其中在“肝主筋”理论的思想指导下进行的推拿手法是整个推拿治疗腰椎间盘突出症中的基础前提和重要的组成部分。
2.1 “肝主筋”理论指导手法治疗腰椎间盘突出症的具体应用
宋贵杰教授独创的“三步三位九法”中尤为重视筋的治疗，“三步”：即放松准备手法、治疗手法以及整理结束手法等三步。“三位”是指手法操作时所采取的三种体位，即：俯卧位、仰卧位以及侧卧位。“九法”是指在临床治疗腰椎间盘突出症时所采取的九种不同的手法，即：腰部拔伸按压手法、按腰扳腿后伸手法、腰部斜扳手法、推腰扳腿手法、腰椎定点旋转复位手法、屈髋屈膝按压外展外旋伸膝手法、反向推臀推肩旋腰手法、直腿抬高足背伸手法和对抗牵引牵抖手法[8]。
在放松准备手法时，术者沿着腰骶肌走行部位及臀部和患肢行按揉法、一指禅推法、㨰法、拿捏法、弹拨法、点穴法等，以舒缓肌肉痉挛、松解粘连、镇静止痛。操作时间约15-20min。放松准备手法中的所有手法均是对腰背部及患肢的肌肉、局部血液循环、神经、韧带等组织的作用和刺激，且其持续时间在整个推拿手法治疗腰椎间盘突出症中占有多一半的时间，宋教授经常强调，对放松准备手法要做到由重到轻、由浅到深，要达到使局部肌肉痉挛和筋膜粘连缓解，促进病变部位毛细血管扩张及淋巴回流，增加血流量的目的，才能很好的进行后续的治疗手法，防止机体在治疗过程中出现损伤。治疗手法的选择要根据腰椎间盘突出症的不同病理分型、临床表现及体征，随症选择相应手法进行治疗，在这九种治疗手法在规范操作中，均是利用腰椎的解剖生理结构和力学原理，适当有效地矫正腰椎小关节紊乱，可解除髓核嵌顿，降低椎间盘内的压力，使突出的髓核回纳，其用力均作用于腰椎关节上，从而改善腰椎间盘的突出和椎管内容物的受压情况，也是间接作用于“筋”。在放松结束手法中，施以擦法、拍法、击发、抖法等，加强气血运行及缓解肌肉紧张痉挛等，是直接作用于“筋”。综合上述三步手法，可有“松则通”、“动则通”及“顺则通”三者结合以达到通则不痛的目的[9]。
2.2 “肝主筋”理论在手法治疗腰椎间盘突出症中的作用机理
三步三位九法治疗腰椎间盘突出症是宋教授经过多年的临床经验总结和相关科学研究所证实的一套完整、规范、独特的治疗方法，它的作用机理有如下几个方面：（1）缓解肌肉痉挛和筋膜粘连，促进病变部位毛细血管扩张及淋巴回流，增加血流量，有利于损伤的恢复，加强水肿的吸收；（2）消除神经根、马尾神经及硬膜内外组织的水肿，相对扩大狭窄的椎管，减轻神经压迫[10]；（3）改善椎管内外的血液运行，特别是神经组织的血液供应，可有效缓解神经根的牵张和刺激；（4）利用腰椎解剖生理结构和力学原理，适当有效地矫正腰椎小关节紊乱，有利于腰椎关节整复，解除髓核嵌顿，降低椎间盘内的压力，使突出的髓核回纳；（5）手法可放松身心，消除疲劳，缓解紧张情绪，并且能增加患者对疼痛的耐受性，具有镇痛效应。
3、“肝主筋”理论在中药内服治疗腰椎间盘突出症中的应用
宋教授认为本病的病因既与外伤导致气血瘀滞经络有关，又与肝肾亏虚致腰腹功能失调、风寒湿热等邪气乘虚侵袭有着密切关系，故依据其症状体征配合四诊合参，临床上分为气滞血瘀型、肝肾亏虚型、湿热郁结型、风寒闭阻型等四型，其中气滞血瘀型和肝肾亏虚型在临床上较为多见，在肝肾亏虚型腰椎间盘突出症的治疗中，“肝主筋，肾主骨”理论具有指导性的作用。肝肾亏虚型多见于中老年人，病程较长，多见慢性腰痛或反复发作。轻者腰部酸困，隐隐作痛，不能久坐久立；重者腰部痛甚，腰部肌肉僵硬，腰膝乏力，喜揉喜按，遇劳则加重，休息后可缓解，舌质淡，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉沉细弱[11]。治宜养血补肝，舒筋活络，方用自拟补肝舒筋汤加减。基本处方：当归12 g，熟地20 g，川芎15 g，白芍15 g，五味子20 g，木瓜20 g，甘草6 g，麦冬15 g，杜仲12g，狗脊12g，元胡12g，土元9g，枸杞9g，三七粉3g（冲服） 土鳖虫12g，桂枝12g 干姜9g 大枣6枚，此方由《医宗金鉴》补肝汤、敦煌经卷《辅行诀脏腑用药法要》小补肝汤化裁而来，具有补肝养血补肝，舒筋活络之功。
中药外敷及中药熏洗疗法治疗腰椎间盘突出症
宋教授经多年的临床经验，结合古典医籍方药，自拟膏方“敦煌消痹贴”外敷，主要成分：花椒15克、川乌10克、草乌6克、独活10克、姜黄10克、当归10克，赤芍10克，红花10克，桃仁10克、桂枝10克、牛膝10克、秦艽15克、没药15克、川芎15克、威灵仙15克、透骨草15克、伸筋草20克、麝香0.3g克、路路通15克、鸡血藤15克，研成极细粉末，将中药研粉加入适量白酒和醋调成厚糊状备用，用时先将药膏做成直径 30cm的圆形药饼，厚度约0.5cm，贴敷于患者腰部（覆盖肾俞穴），治疗时将已预热的TDP直接照在距药饼约20 ～30 cm处，热度以患者能忍受为度每次治疗60min，每天1 次，10 日为1 个疗程。敦煌消痹贴联合直接作用于局部，具有活血化瘀，舒经活络之功效，采用TDP照射具有消炎止痛、促进局部血液循环之功，两者联合既增强了腰痹痛贴在局部的吸收，又增强了局部活血止痛，消炎、消肿的功效。
宋教授还善于运用中药熏洗疗法治疗腰椎间盘突出症，认为该法利用药物趁热熏洗患处，通过温热对人体的刺激，使该处血管扩张，可促进局部及全身的血液和淋巴循环，改善局部组织的营养状态，达到通筋活络，活血止痛的治疗目的。自拟敦煌活络洗液方为基础加减，基础方药为：川椒30g，伸筋草30g，透骨草30g，威灵仙15g，生草乌15g，生川乌15g，生五味子15g，羌活15g，独活15g，当归尾15g，红花15g，川芎15g，鸡血藤15g，桂枝15g，海桐皮15g，陈醋250ml，黄酒20ml。一日一次，两周为一疗程。
4、典型病例
赵某，男，42岁，于2014年8月3日因慢性腰痛2年余，加重1周收住入院。患者自诉近两年来慢性腰痛，腰膝乏力，时有下肢放射性疼痛，常因劳累或受凉后上述症状加重，卧床休息后可缓解。1天前因劳累后上述症状加重，休息后未见明显缓解，遂来医院就诊。查体：腰部肌肉僵硬，L4、L5椎体棘突及其旁开3cm处有深压痛及叩击痛，左侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。X线片示：腰椎退行性改变。CT示：L4-5、L5-S1椎间盘向左侧突出，硬膜囊及神经根受压。舌质淡，边有齿痕，脉沉细。诊断为腰椎间盘突出症，辨证为肝肾亏虚证。入院后给予常规检查，嘱患者平卧硬板床绝对休息，根据患者病情应用“三步三位九法”推拿手法治疗，隔日一次，两周为一疗程；给予补益肝肾，舒筋活络的中药内服，方药为上述自拟补肝舒筋汤加减后的基础方剂，每日一剂，分两次服用，两周为一疗程；在患者最感腰部疼痛部位贴敷“敦煌消痹贴”，两日一贴，4-5帖为一疗程；给予中药熏洗疗法，以上述自拟敦煌活络洗液方为基础方加减，两周为一疗程。患者治疗一个疗程后上述症状体征均有明显缓解，指导患者开始在床上做“拱桥式”、“飞燕式”等腰背肌功能锻炼，随后根据患者病情的变化对治疗方案作适当的调整继续治疗，两个疗程后患者的上述症状体征完全缓解，好转出院。
综上所述，宋贵杰教授认为“筋伤”是腰椎间盘突出症的病机关键之所在，在该病治疗上应该重视从“肝主筋”理论论治，从整体论治，使机体达到一个相对平衡的状态，同时，在强调从“肝主筋”论治腰椎间盘突出症的重要性的基础上，也不能忘筋骨并重，筋附着于骨，肾主骨，只有筋骨同时强壮，才能使脊柱更加稳定，以防止本病的发生，也为临床治疗本病提供更加有效的理论指导和方法。本文旨在探讨宋贵杰教授从“肝主筋”论治本病的重要理论及临床治疗方法，将对腰椎间盘突出症的治疗提供更加广阔的思路和临床方法的选择。
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