老年病科

    老年人是支气管哮喘发病的第二个高峰。老年哮喘易被误诊误治。（1）广义的老年哮喘：包括所有年龄超过60岁的哮喘患者；（2）狭义的老年哮喘：仅仅指60岁以后才发病的哮喘患者。

    1、老年哮喘的临床特点：

   （1）症状不典型；（2）基础肺功能差；（3）单纯过敏性哮喘较少见；（4）并发症多；（5）用药困难、复杂

   2、老年哮喘的治疗中的注意事项：

   （1）应重视药物治疗过程中肺功能的监测：WHO十分强调肺的通气功能指标对于老年哮喘病情和疗效判断中的重要性。因为老年人感觉较为迟钝，不能准确地反映应用平喘药物前、后哮喘病情的变化——而这对于进一步的药物治疗是非常重要的。应用袖珍式峰速仪每日数次测定PEF，并计算其昼夜变异率（daily variability）是及时、准确判断哮喘病情变化和药物疗效的简便方法，也是指导老年支气管哮喘药物治疗的有用工具。

    （2）家庭治疗：老年哮喘病人大多数在家发病，及时、合理的家庭药物治疗可改善预后。对于轻～中度哮喘发作，应立即吸入短效β₂受体激动剂气雾剂，同时吸入抗胆碱药溴化异丙托品气雾剂平喘疗效更好。

    （3）β₂受体激动剂的应用：鉴于老年人常常并发心血管或代谢性疾病，应避免静脉或肌肉注射β₂受体激动剂，以避免引起或加重心律失常。由于β₂受体激动剂对病变较轻的支气管的舒张作用比病变较重的支气管更强，可使肺的通气/血流（V/Q）比例失调而使动脉血氧分压进一步降低。这一现象在老年哮喘病人中更为显著。因此，需要通过脉氧仪进行血氧饱和度的动态监测。β₂受体激动剂静注后，可促使血浆中钾离子转入细胞内而使血钾降低。因此，除应测定血中电解质浓度外，对于原有低血钾或需给予洋地黄的病人应慎用。因老年哮喘病人常常伴有高血压、冠心病和心律失常，应慎用此药。即使无明确的上述疾病，必要时也只应给予1：1000的肾上腺素0.3ml皮下注射1次，不可反复使用。

    （4）抗胆碱药物：应注意老年人常伴有青光眼和（或）前列腺肥大等疾病。

    （5）氨茶碱：老年哮喘病人除了因年龄关系茶碱代谢速度低于正常人外，伴有减低茶碱代谢率的疾病（如心、肾功能不全、低氧和/或高碳酸血症、肝硬化、发热、病毒感染等）的情况较多，需同时应用可延缓茶碱代谢药物（如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗菌药、西米替丁、酶抑制剂等）的情况较多，因此应根据病人的实际情况酌减用药剂量（一般不超过0.6g/d），以免中毒。有人报告，伴有冠心病或低氧血症的老年人当血茶碱浓度＜15mg/L时，即可出现异位心律（室性或房性心动过速）。也有人报告老年人用普通剂量茶碱后引起尿潴留的病例。所有有条件的医院均应重视老年人茶碱血药浓度的监测。笔者近来在院外会诊中曾多次发现用“常规剂量”茶碱治疗老年支气管哮喘而导致茶碱过量中毒的病例。

    （6）糖皮质激素：由于老年人应用糖皮质激素后更易于发生应激性溃疡、类固醇性糖尿病、白内障和骨质疏松以及霉菌性感染等，因此，在积极控制哮喘症状的同时，应避免长期、大量应用糖皮质激素引起的各种并发症，应选择对血糖影响较小的激素制剂（避免应用地塞米松等）。

    （7）避免使用可能加重哮喘病情的药物：老年哮喘病人往往合并多种疾病，除了上述各种治疗哮喘药物外，常需同时应用多种治疗其他疾病的药物。因此，注意药物间的相互作用，避免使用可能加重哮喘病情的药物也非常重要。

    1）β受体阻滞剂可诱发严重的哮喘发作，甚至致死。有人报告，噻吗心安滴眼液也可引起哮喘急性发作。现在已知其发病机理与胆碱能神经突触前膜上少量起调节作用的β₂受体被阻断，使神经递质乙酰胆碱释放量显著增加有关。

    2）慎用阿司匹林。虽然小剂量阿司匹林口服有助于缺血性心脏病的防治，但约有4%～20%的哮喘病人可因服用阿司匹林而使哮喘病情恶化。

    3）注意降压药对支气管哮喘的影响。当高血压患者接受胍乙啶、利血平治疗时，如因哮喘症状再给予肾上腺素或麻黄碱类药物，可使血压进一步升高。胍乙啶和利血平也因能耗竭神经末梢中去甲肾上腺素的储存，阻断拟交感神经药物对呼吸道的作用，而使支气管哮喘的症状恶化。甲基多巴能强化麻黄碱的加压作用，麻黄碱则因可影响肾上腺素能神经对降压药物的摄取而阻断甲基多巴的降压作用。

    4）其他可能引起支气管痉挛的药物：（略）。