老年病科

    抗凝和抗血小板联合治疗问题
    大量证据表明口服抗凝药物华法林可以有效地预防房颤患者血栓栓塞事件的发生。阿司匹林在预防房颤患者的脑卒中发生方面只具有中等程度的保护作用。在预防房颤患者的脑卒中发生方面，口服抗凝药物抗凝比阿司匹林更加有效。最近一些研究（表2）评估了抗血小板药物氯吡格雷和阿司匹林合用对房颤患者发生脑卒中的影响 。
    ACTIVE-W临床试验比较了氯吡格雷加阿司匹林与口服抗凝药物华法林对房颤患者血管事件的影响，纳入的患者具有2个脑卒中危险因素。该研究的主要终点是初次发生的脑卒中、非中枢神经系统性系统栓塞、心肌梗死或血管性死亡。在口服抗凝药物治疗的患者中共计发生165例主要终点事件（年风险率 3.93%），氯吡格雷加阿司匹林的患者中共计发生234例主要终点事件（年风险率 5.60%； RR 1.44；95%CI：1.18~1.76，P=0.0003）。虽然两组的出血发生率相似，在小出血事件和总的出血事件发生率方面，氯吡格雷加阿司匹林组明显高于口服抗凝药物组。在大的（严重或者致死性）出血事件的发生率方面，氯吡格雷加阿司匹林组为2.42%，口服抗凝药物组为2.21%（RR 1.10; 95%CI：0.83~1.45，P=0.53）。在总的出血并发症方面，氯吡格雷加阿司匹林组为15.40%，口服抗凝药物组为13.21% （RR 1.21; 95%CI：1.08~1.35，P=0.001）。总的不良事件（主要终点和大的出血事件）发生方面，氯吡格雷加阿司匹林组为316例，口服抗凝药物组为229例（RR 1.41; 95%CI：1.19~1.67，P＜0.001）。在预防房颤患者的血管事件方面，口服抗凝药物治疗优于氯吡格雷加阿司匹林治疗，而两组的出血风险相似。
    ACTIVE-A研究评估了对于那些不适合服用口服抗凝药物华法林的患者，在服用阿司匹林的基础上，加用氯吡格雷是否能够降低这类房颤患者的血管事件的发生率。该研究的主要终点是初次发生的脑卒中、心肌梗死、非中枢神经系统性系统栓塞或血管性死亡的复合终点。随访3.6年，结果表明阿司匹林加氯吡格雷组有832例患者发生大的血管事件（年发生率6.8%），而阿司匹林加安慰剂组有924例患者发生大的血管事件（年发生率7.6%），两组之间的差别可能是由于氯吡格雷可以降低脑卒中的发生率。在脑卒中发生方面，阿司匹林加氯吡格雷组有296例患者发生（年发生率2.4%），而安慰剂组408例患者发生（年发生率3.3%; RR 0.72; 95%CI：0.62~0.83，P<0.001）。
    心肌梗死发生方面，服用氯吡格雷的患者中有90例患者发生（年发生率0.7%），安慰剂组有115例患者发生（年发生率0.9%）（RR 0.78; 95%CI：0.59~1.03，P=0.08）。大的出血事件发生方面，阿司匹林加氯吡格雷组有251例患者发生（年发生率2.0%），阿司匹林加安慰剂组有162例患者发生（年发生率1.3%; RR 1.57; 95%CI：1.29~1.92，P<0.001）。在那些不适合服用华法林的患者中，服用阿司匹林加氯吡格雷可以减少大血管事件的风险，尤其是脑卒中的发生，但增加了大出血事件的风险。
    房颤、机械瓣膜或者置入药物洗脱支架等临床共存的情况下，尤其是多种2种或者2种以上的临床情况共存，阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板基础上再加上华法林组成三联治疗被认为是一种有效预防其并发症的治疗方案。这一治疗方案与出血事件的发生密切相关，但是目前尚没有前瞻性的随机试验深入研究这一临床问题。